Радиохирургия
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
В настоящее время существует 3 основных радиохирургических метода лечения больных с церебральными АВМ — облучение на линейном ускорителе, гамма- и протонная терапия. Совершенствование рентгеновских аппаратов позволило проводить облучение АВМ на основе компьютерного анализа параметров мальформации и улучшить результаты (Betti О. О. et al., 1989; Guo W. Y. et al., 1993; Benassi М. et al., 1994).
Сформировалась точка зрения, что показаниями к радиохирургическому лечению являются небольшие по объему АВМ (Ялынич Н. Н., 1990; Fornezza U. С et al., 1991; Friedman W. A., Bova F. J., 1995). Авторы высказываются положительно в отношении радиохирургии глубинных АВМ небольшого объема, располагающихся в «функционально значимых» зонах мозга, подчеркивая альтернативный характер этого вида лечения открытым операциям (Candia G. J., Kjellberg R. N., 1991; Sutcliffe J. C. et al., 1992; Guo W. Y. et al., 1993).
По мнению R. Fabrikant с соавт. (1991), R. Engenhart (1994), радиохирургические методы лечения АВМ головного мозга эффективны только при небольших по объему мальформациях, при этом радикальное излечение больных — не более чем в 60% наблюдений.
С. В. Ostertag (1994) приводит другие цифры полной облитерации небольших АВМ. Через год после облучения по радикальности излечения они составляют от 30 до 50%, после двух лет — до 90%. По данным В. Е. Pollock с соавт. (1994), процент излечения достигает 84%, а по R. J. Coffey с соавт. (1990) — 91,7%. W. A. Friedman с соавт. (1995) при малых АВМ (до 4 см) наблюдали полную облитерацию в 81% случаев, при средних (4–10 см) — в 89% и при больших (более 10 см в объеме) — в 69% случаев. Приведенные данные относятся к облучению на линейном ускорителе и гамма-терапии.
Однако по-прежнему сохраняется высокий процент паллиативности при радиохирургическом лечении больных с большими по объему мальформациями (Lunsford et al., 1995). По мнению Barcia-Salorio J. L. с соавт. (1993), в этих случаях целесообразна комбинация стереотаксической и стереотаксическо- фракционной методики.
Рассматривая результаты облучения протонным пучком, V. Seifert с соавт. (1994) обобщает опыт лечения 63 пациентов с АВМ и отмечает, что полная облитерация достигнута в 15,9% случаев, все эти АВМ имели объем менее 3 см. Почти у 85% больных протонная терапия не показала существенных изменений АВМ. Однако, по мнению Н. М. Mehdorn и W. Grote (1988), ранняя облитерация отмечается в 15% случаев, а дальнейшее сокращение до 2/3–1/2 первоначального объема — в пределах последующих 15 месяцев. Значительно лучшие результаты получены у отечественных исследователей (Лобаев И. А. с соавт., 1987; Коннов Б. А. с соавт.,1988; Бабчин А. И. с соавт., 1988 и др.). Подчеркивается, что полная облитерация АВМ объемом до 10 см наступает в 63% случаев, а от 10 до 72 см — в 23%. Умерших больных не было. В работе R. P. Levy с соавт. (2000) также приводятся хорошие результаты протонной терапии больших и глубинных АВМ.
P. Gallina с соавт. (1998), анализируя осложнения гамма-терапии, в 23,5% случаев наблюдали ошибки в определении координат «тела» АВМ, в 29,4% — отметили частичное облучение больших АВМ. в 5,8% — реваскуляризацию предварительно эмболизированной АВМ. Частичное облучение АВМ и мозгового вещества, а также неэффективная «периферийная» доза составили по 5,8%. В 23,5% случаев очевидных причин осложнений исследователям определить не удалось. Делается вывод о необходимости полного облучения узла АВМ адекватной дозой.
Karlsson с соавт. (1998), оценивая результаты повторных курсов облучения АВМ, подчеркивают, что скорость облитерации подобна таковой после первичного облучения, а число осложнений увеличивается пропорционально дозе облучения.
Как и любой метод хирургического лечения, радиохирургия АВМ имеет свойственные ей осложнения. Наиболее частыми, по мнению W. A. Friedman с соавт. (1996), являются геморрагии — из 200 они отмечены у 12 больных вследствие нарушения венозного оттока из АВМ в послеоперационном периоде. J. C. Flickinger с соавт. (2000), сообщая о результатах лучевой терапии у 102 больных, подчеркивают, что кроме геморрагии присутствует радиационное поражение паренхимы мозга. Оно наблюдалось у всех больных, но преобладала «минимальная» и «умеренная» степень (79 человек). Поражения вещества мозга и/или черепных нервов были «выраженными» у 21 и «фатальными» — у двух больных.
М. Е. Epstein, С. Lindquist (1993), обсуждая перспективы трех доминирующих способов облучения патологических образований мозга, подчеркивают, что «гамма-найф» можно считать наиболее рентабельной технологией. В связи с этим любопытно мнение В. М. Stein (1997): «Я видел пациентов, получивших гамма-терапию в главных центрах. Для меня очевидно, что они не были информированы относительно самой процедуры, отдаленных осложнений и ожидаемых результатов. Я не могу доказать, но чувствую, что литература относительно гамма-найфа в реферативных и рекламных журналах подбирается по финансовым соображениям и желанию продать как можно больше гамма-установок».
Следующая глава:
Сочетание методов
Предыдущая глава:
Эндоваскулярные вмешательства