Комбинированное лечение
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
L. D. Lunsford с соавт (1995) приводят данные о радиохирургическом лечении 227 больных. Частичное удаление АВМ было выполнено у 36 (16%), предварительная эмболизация — у 47 (21%) больных. В целом у 2 больных отмечалось нарастание очаговой неврологической симптоматики, связанное с экстирпацией, двое умерли от повторного кровоизлияния через 6 и 23 месяца в период ожидаемой облитерации АВМ.
В. George с соавт. (1992) рассматривают опыт комбинированного лечения 47 больных с АВМ задней черепной ямки и подчеркивают, что хорошие результаты были получены при использовании сочетания интервенционной радиологии, радиохирургии и микрохирургии.
R. Deruty с соавт. (1993) проанализировали результаты лечения 100 пациентов с АВМ, которым производилась микрохирургическая экстирпация, суперселективная эмболизация, радиохирургия, а также сочетание и комбинация этих методов. Применение комбинированного лечения позволило увеличить число благоприятных результатов с 67 до 90%. Более благоприятные результаты были получены при «малых» АВМ (96%), чем при «крупных» (60%). К такому же выводу пришли Berlit Р. с соавт. (1994). В их работе подчеркивается перспективность комбинированного лечения. Однако В. Richling, М. Killer (2000) подчеркивают, что внутрисосудистые вмешательства могут приводить в итоге и стойкому выздоровлению, но в большинстве случаев эта методика дополняет микрохирургию или радиохирургию. Эмболизация церебральных АВМ все еще остается технической проблемой, которая требует дальнейшего совершенствования.
Результаты лечения
Излагая результаты лечения церебральных АВМ, авторы приводят анализ как ближайшего, так и отдаленного состояния больных. Так, например, R. C. Heros (1990) сообщает об отдаленных результатах за период от 6 месяцев до 10,6 года (в среднем 3,8 года) у 153 оперированных пациентов. Со временем у них имелась отчетливая тенденция регресса послеоперационных неврологических выпадений. Значительные нарушения в ближайшем послеоперационном периоде составили 24,2%, в отдаленном — 7,8%. Автор отметил четкую зависимость результатов от размеров АВМ. У больных с I стадией по градации Spetzler–Martin (1986) отличные и хорошие результаты были в 100% случаев, со II — в 94,3%, с III — в 88,6%, с IV — в 61% и с V — в 28,6% случаев. В дальнейшем 98,7% больных с АВМ (стадий II и III) были в хорошем или отличном состоянии. Инвалидизация и смертность у больных с АВМ IV и V стадий составили соответственно 12,2% и 38,4%.
Вместе с тем существует пессимистическая точка зрения в отношении оправданности хирургического лечения на основании оценки отдаленных результатов. Так, по мнению J. Broderick с соавт. (1994), результаты лечения 188 больных с кровоизлиянием из АВМ показывают, что оперированные больные имели более низкую летальность только в первые 30 дней (25%), чем леченные консервативно (46%). Общая инвалидизация и смертность в обеих группах существенно не отличались.
Т. Andoh с соавт. (1990), обобщая 20-летний опыт лечения 187 больных, сообщают, что послеоперационная летальность в этой группе составила 7,5%, а инвалидизация — 12,7%. Интересны отдаленные результаты, приведенные авторами: у 16 из 124 больных в хирургической группе выявлены незначительные неврологические симптомы (13%) и у 3 — выраженные (2%). Из 47 неоперированных больных у 5 отмечены незначительные неврологические симптомы выпадений (11%) и у 6 — выраженные (13%).
Следующая глава:
Варианты хирургической тактики
Предыдущая глава:
Эндоваскулярное и радиохирургическое лечение