Варианты хирургической тактики
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
К настоящему времени не сформировались основные принципы выбора тактики хирургического лечения больных с церебральными АВМ. Существует несколько примерно одинаковых точек зрения, различающихся лишь в малосущественных деталях. По мнению Sh. Kobayashi (1997), выбор метода лечения зависит от типа, локализации, размера АВМ и состояния больного. В случаях геморрагии из АВМ следует проводить экстренное хирургическое вмешательство, как первый этап — устранить «объемный» эффект гематомы и предотвратить повторное кровотечение. Из доступных методик (экстирпация, эмболизация, радиохирургия) автор предлагает использовать микрохирургию с предварительной эмболизацией, за исключением случаев глубинных АВМ. Этим пациентам следует проводить радиохирургическое лечение.
По мнению G. Rappaport (1997), лечебные рекомендации должны быть основаны на учете размера, локализации АВМ, возраста, семиологии и общего состояния здоровья больного. Лечение включает микрохирургию, эмболизацию и стереотаксическую лучевую терапию, часто в комбинации. Хирургическое лечение расценивается как превалирующая методика в случаях геморрагии из АВМ. Бессимптомные небольшие мальформации, которые находятся в «функционально значимых» зонах, подлежат лучевой терапии. При больших АВМ следует проводить эмболизацию с последующей экстирпацией или лучевой терапией. Выбор между микрохирургией и лучевой терапией определяется оценкой хирургического риска против риска кровотечения при ожидании тромбирования АВМ и часто объясняет выжидательную тактику. Лечение лучше проводить у молодых больных (15–35 лет). В возрасте 45–55 лет тактика лечения индивидуальная, у больных старше 60 лет целесообразно только наблюдение.
По мнению М. Т. Lawton и R. F. Spetzler (1997), лечение церебральных АВМ преследует две основные цели: полное удаление мальформации (так как любое частичное выключение ее из кровообращения дает возможность повторного кровоизлияния) и предупреждение инвалидизации. Хирургический риск у больных с АВМ I–III стадий по градации Spetzler–Martin (1986) небольшой (летальность составляет менее 5%) и не превышает возможности кровоизлияния при проведении только консервативной терапии. Микрохирургическая экстирпация показана при АВМ I и II стадии, а при АВМ III стадии — экстирпация после предварительной эмболизации. Риск хирургического лечения у больных с АВМ IV и V стадий существенен (летальность составляет 15–22%). Авторы рекомендуют комбинированное лечение на основе индивидуального подхода (микрохирургическая резекция, эмболизация и радиохирургия) только в случаях повторных внутричерепных геморрагий с развитием неврологических выпадений.
Учитывая высокую вероятность кровоизлияния в течение жизни, S. N. Bhagwati (1997) предлагает удалять церебральные АВМ. При этом оговаривается, что целесообразно это делать при кровоизлиянии: следует производить экстирпацию, так как неврологическая симптоматика уже, как правило, имеется. Неразорвавшиеся, бессимптомные, легкодоступные АВМ небольшого объема (меньше 3 см в диаметре) следует удалять только при расположении в «немых» зонах и у молодых или среднего возраста больных. При расположении таких АВМ в «функционально значимых» зонах следует применять радиохирургию. По мнению автора, лечение больных с большими, глубинными мальформациями, располагающимися в «функционально значимых» зонах мозга, является проблематичным. Ввиду небольшого риска кровоизлияния из них целесообразно проводить симптоматическое лечение. Эмболизация и микрохирургическое удаление в этой группе приводят к высокой инвалидизации и смертности.
Таким образом, при суммировании данных литературы обращает внимание недостаточная изученность довольно широкого круга вопросов по хирургическому лечению больных с церебральными АВМ. Из общего числа, прежде всего, следует отметить неизученность применения адекватной хирургической тактики в каждом конкретном случае. В определенной мере хирургов заботят различия во мнениях и по лечению больных в зависимости от объема АВМ, расположения ее в «функционально значимых» зонах и глубинных структурах головного мозга. В случаях применения активной хирургической тактики при таких АВМ нет четких рекомендаций по интраоперационному применению тех или иных способов контроля кровотока в сосудах мозга и АВМ. Отсутствует система проведения хирургических вмешательств, в которой четко была бы указана необходимость и разработаны способы применения транскраниальной доплерографии, микрососудистой 20 МГц доплерографии для проведения интраоперационного мониторинга линейной скорости кровотока. Отсутствуют указания на интраоперационное применение измерения внутриартериального давления в афферентных сосудах для корректировки тактики хирургического вмешательства, позволяющих избежать интра- и послеоперационных осложнений.
В настоящей работе, цель которой — улучшить результаты хирургического лечения больных с АВМ, ставится главная задача — ответить на только что перечисленные и другие важные вопросы, касающиеся особенностей клиники, диагностики и хирургического лечения таких больных.
Мнение D. L. Barrow и A. Reisner (1993) о том, что наше знание естественного течения церебральных АВМ до настоящего времени далеко неполно, не должно склонять к агностике. Фундаментальный аспект хирургического лечения больных с АВМ относится к клиническим знаниям и предполагает, прежде всего, сравнение результатов различных способов их выключения с учетом, разумеется, естественного течения заболевания. Для сосудистой нейрохирургии это имеет большое научно-практическое значение.
Развитие микрохирургии и внедрение ее в клиническую практику изменило тактику и технику открытых вмешательств на АВМ головного мозга. Применение специальных инструментов и операционного микроскопа на отдельных этапах операций позволило с большей уверенностью дифференцировать приводящие и отводящие сосуды, сосуды самой мальформации и окружающее мозговое вещество. Большим достижением является использование микрохирургических приемов при удалении мальформаций (или частей так называемого «узла» АВМ), располагающихся в «функционально значимых» зонах или глубинных отделах головного мозга.
Необходимость применения микрохирургической техники при удалении АВМ головного мозга объясняется сложностью топографо-анатомических соотношений «функционально значимых» структур мозга и мальформации, наличием «транзитных» сосудов в теле АВМ, не участвующих в питании самой АВМ, но кровоснабжающих при этом те участки мозгового вещества, удаление которых может привести к неврологическим выпадениям. Даже дополнительные методы исследования «патологической» гемодинамики в дооперационном периоде не всегда позволяют раскрыть все нюансы кровоснабжения головного мозга. Между тем, этот факт имеет принципиальное значение в выборе тактики удаления АВМ. Уточнение характера кровоснабжения на начальных этапах оперативного вмешательства с помощью увеличительной оптики позволяет получить важные дополнительные данные, имеющие подчас решающее значение в определении последовательности действий хирурга, удаляющего АВМ, и избежать расстройств кровообращения в окружающем мозговом веществе.
Использование операционного микроскопа позволило повысить радикальность удаления АВМ, добиться проведения более «щадящего» оперативного вмешательства (Элиава Ш. Ш., 1991; Drake C. G., 1979 и др.). Как правило, тело конвекситалъных АВМ конусообразно внедряется в глубину мозгового вещества и часто получает кровоснабжение из коротких ветвей магистральных сосудов и/или сосудов хориоидальных сплетений. Мелкие, трудноразличимые патологические сосуды этой порции мальформации часто одновременно являются афферентными сосудами с патологически измененными стенками. Их коагуляция сопряжена с определенными трудностями — кровотечение продолжается из сосуда, подверженного коагуляционному некрозу, в той степени, при которой обычная артерия или вена надежно тромбируется. Эти сосуды являются причиной кровоизлияния в ложе «удаленной» АВМ, нередко приводящего к фатальному исходу. Наряду с этим применение микрохирургической техники и инструментария позволяет сохранить магистральные сосуды, короткие ветви которых питают АВМ. Повреждение крупных артерий мозга приводит к развитию ишемии мозга и неудовлетворительному результату лечения. Данное обстоятельство общеизвестно, но в этом случае оно должно быть особо подчеркнуто.
При мальформациях, располагающихся в базальных отделах долей головного мозга, микрохирургия позволяет избежать повреждения крупных сосудов артериального круга большого мозга и их коротких ветвей, питающих ствол мозга. С использованием микроскопа удается снизить травматизацию зрительных нервов и хиазмы, обеспечить не только анатомическую, но и функциональную сохранность стебля гипофиза, нервов в верхней глазничной щели, отводящего нерва, медио-базальных образований височных долей.
При АВМ задней черепной ямки применение микрохирургии позволяет более четко дифференцировать и, следовательно, сохранить каудальную группу черепных нервов, артерий, не участвующих в кровоснабжении мальформации и питающих стволовые отделы мозга. Сравнительно небольшой диаметр этих сосудов вызывает значительные трудности в распознавании «транзитных» артерий, имеющих необычайно важное функциональное значение. Применение микрохирургии при мальформациях полушарий мозжечка и ствола головного мозга имеет решающее значение в успешном проведении экстирпации АВМ этой локализации (Элиава Ш. Ш.. 1991).
Итак, микрохирургия при удалении АВМ головного мозга имеет принципиальное значение в системе комплексного лечения больных с этой патологией. Повышение радикальности, снижение травматичности и, следовательно, улучшение результатов хирургического лечения, бесспорно, оправдывают ее применение. Однако следует обратить внимание на правильный подход к выбору степени расширения экстирпации мальформации на отдельных этапах операции.
Бесспорно, что использование операционного микроскопа при удалении АВМ удлиняет время оперативного вмешательства. В контрольной группе средняя его продолжительность составила 4, а в основной — 6 часов, т. е. возросла в 1,5 раза. Понимание неизбежности увеличения продолжительности операции, окупающейся улучшением ее результата, операционной бригадой обязательно.
Спокойная и неторопливая обстановка в операционной на этом этапе вмешательства создает условия для более качественной работы оперирующего и позволяет избежать ошибок, связанных с повреждением региональных сосудов и тела АВМ, сопровождающихся сильным кровотечением. Последнее всегда является доминирующим отрицательным моментом в сознании даже весьма опытного сосудистого нейрохирурга, влияющим на исход операции.
С другой стороны, увеличение продолжительности удаления мальформации неизбежно связано с развитием тракционных ишемических повреждений мозга вследствие применения автоматических ретракторов. Хотя достижения современной анестезиологии и позволяют свести их практически до незначительных, разумный подход к увеличению продолжительности операции, связанный с применением большого увеличения, должен превалировать в сознании хирургов. На этапах доступа к АВМ целесообразно применять не более чем 2–3–4-кратное увеличение. Это позволяет безошибочно сориентироваться в «целом» — убедиться в адекватности оперативного доступа, уточнить месторасположение поверхностных, а на последующих этапах — и глубинных (расположенных в щелях мозга) питающих сосудов, разобраться в топографической анатомии «тела» мальформации и мозгового вещества, определить ход и размеры дренирующих сосудов. Последние часто имеют такой диаметр, что «прикрывают» большую часть тела мальформации. Это создает значительные трудности в дооперационной оценке ангиографических данных, влияющих в свою очередь на выбор тактики проведения операции. Наличие мозгового вещества между сосудами тела АВМ подтверждено микроскопическими исследованиями и в настоящее время не вызывает сомнений (Медведев Ю. А., Мацко Д. Е., 1993). Применение микрохирургии позволяет сохранить участки мозга, клинообразно расположенные в теле АВМ, удаление которых приводит подчас к необратимым неврологическим выпадениям. На этом этапе операции целесообразно применять большие увеличения: 10–16-кратные. Увеличение, достигающее 32 крат, использовалось нами лишь в отдельных случаях выделения медиального полюса тела АВМ при внутрижелудочковом распространении мальформации с целью коагуляции афферентных сосудов системы хориоидальных сплетений. Такое увеличение позволяет выключать из кровообращения патологические сосуды и не повреждать «транзиторные», кровоснабжающие подкорковые структуры мозга. Микрохирургическое удаления АВМ — сложное оперативное вмешательство. Оно требует специальных навыков и соответствующего технического оснащения.
Положение больного на операционном столе
Наличие патологической гемодинамики у больных с АВМ головного мозга, характеризующейся повышением кровяного давления в сосудистом русле, увеличивает риск проведения интракраниальных операций. Нарушение венозного оттока сопряжено с отеком головного мозга, а манипуляции на патологических тонкостенных сосудах могут привести к массивному кровотечению, которое трудно контролируется из-за значительной «хрупкости» последних. Острая кровопотеря, как известно, сама по себе может служить причиной отека и набухания мозга во время хирургического вмешательства. Развитие этого порочного причинно-следственного круга дестабилизирует интраоперационную ситуацию и в значительной мере затрудняет удаление АВМ, ухудшает результаты лечения больных. С учетом этого проведение хирургических вмешательств при АВМ лобной(ых), височной, теменной (или их различных комбинаций) долей головного мозга должно выполняться при приподнятом головном конце операционного стола. АВМ, занимающие затылочные доли или образования задней черепной ямки, целесообразнее удалять в положении больного «полусидя» или «сидя».
Фиксация и положение головы больного
Как показал опыт проведения операций у наших больных с АВМ головного мозга, удобное для хирурга и физиологичное для больного положение головы имеет особое значение. Необходимым условием для удаления мальформаций, равно как и для проведения любой операции на сосудах головного мозга, является надежная фиксация головы больного на операционном столе. Оснащение отечественных и импортных операционных столов плоскими или двумя блюдцеобразными подголовниками не обеспечивает жесткой фиксации головы и исключения травмы мозга вследствие непредвиденных изменений ее положения. Нами разработано и успешно применено созданное в соавторстве с И. А. Никитиным и И. Н. Полосиным специальное «Устройство для фиксации головы при проведении нейрохирургических операций» (рационализаторское предложение № 87/59 от 1989 г.). Устройство легко крепится к операционному столу любой конструкции и позволяет надежно фиксировать голову больного в трех точках с необходимым углом поворота в ту или иную сторону.
Наряду с жесткой фиксацией головы больного физиологичное ее положение имеет большое значение. Излишнее приведение подбородка к груди затрудняет отток венозной крови вследствие повышения венозного давления, что, в свою очередь, приводит к его отеку и в некоторой степени риску возникновения кровотечения при манипуляциях на сосудах АВМ. Это предотвращается положением больного на операционном столе (приподнятый головной конец). Соблюдение этого правила, на наш взгляд, обязательно.
Освещение операционного поля и увеличение
В нашей работе был широко использован осветитель холодного света с волоконной оптикой в комплекте с бинокулярной лупой и увеличением в 2,5–3,3 крат, разработанный в ГОИ им. Вавилова (лупа ЛБВО-2). Данный прибор позволяет решить проблемы освещения и увеличения на этапах доступа к мальформации. Его высокая надежность и удобная фиксация на голове хирурга обеспечивают проведение хирургических вмешательств довольно длительное время.
Однако на основном этапе операции требуется наличие операционного микроскопа с хорошей увеличительной оптикой, фокусированным освещением и легкостью управления. Нами использовано несколько таких микроскопов — отечественных заводов «Красногвардеец» (Красногвардеец-2), ЛОМО (МИКО), фирмы «Карл Цейс» (Opton) нескольких модификаций. Следует отметить положительные качества отечественного микроскопа «Саша», созданного руководителем нейроонкологического отделения института, профессором, доктором медицинских наук Г. С. Тиглиевым с соавт. Участие высококвалифицированного нейрохирурга, в совершенстве владеющего микрохирургией, в разработке этого прибора позволило устранить многие недостатки, присущие тем или иным операционным микроскопам, и как следствие создать один из лучших приборов, отличающийся низкой по сравнению с импортными аналогами стоимостью, который можно рекомендовать для проведения операций на сосудах головного мозга.
Микрохирургический инструментарий
Проведение микрохирургических операций требует специальных микрохирургических инструментов — пинцетов, диссекторов, ножниц, крючков для монополярного рассечения арахноидальной оболочки и ее рубцов. Необходимо использование автоматических держателей шпателей, позволяющих освободить левую (правую) руку хирурга от удерживания мозгового шпателя и использовать ее для микрохирургических манипуляций. Применение аспираторов со сменной концевой насадкой различных диаметров дает возможность регулировать величину отрицательного давления, создаваемого электронасосом прибора. Величина используемого отрицательного давления имеет большое значение на отдельных этапах операции. При микрохирургическом выделении афферентных сосудов и самого узла мальформации сила аспирации не должна приводить к повреждению как окружающего мозгового вещества, так и сосудистой стенки — чрезвычайно тонкой и легко ранимой, сопровождающемуся массивным кровотечением. В случаях возникновения массивного кровотечения сила аспирации должна быть значительно больше, что создает условия для адекватной аспирации крови и проведения необходимых манипуляций для остановки кровотечения. Это побудило нас усовершенствовать конструкцию рабочей части инструмента, снабдив ее специальным винтом, вращение которого по часовой стрелке уменьшает величину аспирационного давления, а вращение против часовой стрелки — увеличивает ее. Регуляция аспирационного давления осуществляется хирургом непосредственно в ходе операции и легко может быть изменена в зависимости от этапа удаления мальформации.
Важно использование набора коагуляционных пинцетов, имеющих различную длину и угол наклона концевой, рабочей части. При этом наличие специального изолирующего диэлектрического покрытия на рабочей части пинцетов позволяет избежать повреждения коагуляцией окружающего мозгового вещества и ранения сосудов мальформации. Такое покрытие обеспечивает правильный подбор силы тока путем вращения ручки реостата диатермкоагулятора, сфокусированного в рабочей части инструмента. Отсутствие потери энергии электрического тока при случайном прикосновении к стенкам операционной раны или инструментам, особенно при возникновении кровотечения, позволяет уверенно проводить микрохирургические приемы удаления АВМ. Экстирпация медиальной порции АВМ, состоящей из глубинных тонкостенных, извитых, мелких сосудов, часто сопровождается диффузным кровотечением из глубины раны. Применение такого пинцета для биполярной диатермокоагуляции позволяет с легкостью выключать из кровообращения афферентные сосуды, провести этот сложный этап операции, обеспечивая радикальность удаления мальформации. Сочетанное использование предложенного нами аспиратора и пинцета для биполярной диатермокоагуляции дает максимальный эффект.
Удаление АВМ часто требует проведения микрохирургических манипуляций в глубине раны. Все хирургические вмешательства нашим больным проведены с применением автоматических ретракторов конструкции Yasargil. С целью увеличения операционного поля и создания максимальных удобств хирургу нами использовано устройство для крепления хирургических инструментов, позволяющее фиксировать автоматические держатели шпателей не за край трепанационного окна, а в специальное полукольцо. Последнее крепится к предложенному нами «Устройству для проведения нейрохирургических операций». Такой способ фиксации ретракторов представляется наиболее удобным.
Обобщая вопросы технического оснащения операционной для проведения удаления АВМ головного мозга, следует подчеркнуть сложность решения этой задачи, хотя, на первый взгляд, она может показаться простой. Большинство нейрохирургических отделений в настоящее время имеют необходимые инструменты и приборы. Однако один из решающих факторов успешного проведения операции — он касается навыков и опыта — часто отсутствует. Только сочетание микрохирургического оснащения и высокой квалификации нейрохирурга обеспечит получение желаемого результата. Представляется целесообразным направлять таких больных в межобластные нейрохирургические центры, имеющие все необходимые условия.
Анестезиологическое обеспечение
С середины 70-х гг. в РНХИ им. проф. A. Л. Поленова используются анестезиологические методики, обеспечивающие адекватные условия для проведения оперативного вмешательства. Различные методики «умеренной нейровегетативной блокады», пожалуй, впервые позволили проводить длительные оперативные вмешательства у больных с церебральными АВМ в условиях хорошей податливости и умеренной кровоточивости головного мозга (В. П. Раевский, 1970, 1977). Но кроме анатомической дозволенности анестезиологическое пособие должно обеспечивать защиту мозга, повышение его устойчивости как к ишемическим, так и гиперперфузионным нарушениям мозгового кровообращения. Кроме того, методика анестезиологического обеспечения не должна затруднять применение интраоперационного электрофизиологического контроля. Желательно возможно более раннее пробуждение больного после операции для оценки неврологического и психического статусов.
С начала 90-х гг. в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в хирургии церебральных АВМ используется методика, основанная на направленном одномоментном воздействии на резервы опиоидной и адренэргической антиноцициптивных систем (А. Н. Кондратьев, 1991). Сочетанное введение опиоидного анальгетика и α-2-адреноагониста обеспечивает снижение и стабилизацию на оптимальном уровне мозгового кровотока, защищая мозг как от гипо-, так и от гиперперфузионных состояний. При этом сохраняются компенсаторные реакции организма, уменьшается количество центрогенных реакций, создаются хорошие условия для электрофизиологического контроля. Как правило, больные пробуждаются на операционном столе. Наиболее часто используется комбинация препаратов — фентанила и клофелина. Препаратом выбора для выключения сознания в настоящее время является пропозол, хотя с успехом можно использовать тиопентал натрия и бензодиазепины. Тотальная внутривенная анестезия с использованием фентанила, клофелина, дипривана в сочетании с миоплегией и ИВЛ в режиме нормоумеренной гипервентиляции является стандартной физиологической методикой при удалении мальформаций в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Данная методика обеспечивает «мягкий», «податливый» мозг, вегетативную стабильность и быстрое пробуждение больного после операции. Хирургическое вмешательство проводится без артериальной гипотонии, снижающей перфузию мозга, в особенности при возникновении массивного кровотечения, и приводящей к отеку и набуханию мозга на операции.
Внутрисосудистые вмешательства
Разработка методов эндоваскулярных вмешательств при церебральных АВМ, прежде всего, расширила границы операбельности больных с этой патологией. Стало возможным хирургическое лечение, пусть даже и паллиативное, больных с большими мальформациями, занимающими подчас две доли большого мозга и более, имеющими глубинное распространение и локализацию в функционально важных структурах. Уменьшение артериовенозного шунтирования и объема АВМ создаЕт благоприятные условия для нормализации церебральной гемодинамики, улучшения процессов метаболизма мозгового вещества. Это, в свою очередь, улучшает состояние больных и клиническое течение заболевания.
Наряду с этим внутрисосудистые операции, направленные на уменьшение кровотока в клубке патологических сосудов и проводимые до микрохирургического их удаления, в значительной мере способствуют проведению радикальных и малотравматичных вмешательств. Тромбирование части приводящих сосудов и/или сосудов тела мальформации снижает риск интраоперационного кровотечения, уменьшает общую кровопотерю, степень интраоперационного повреждения окружающего мозгового вещества.
Радикальные операции с использованием методов эндоваскулярной хирургии проводятся достаточно часто и успешно по сравнению с экстирпацией и облучением.
Оснащение рентген-операционной
Развитие медицинской техники в целом и рентгеновской, в частности, создало условия для проведения эндоваскулярных операций, в том числе и микрохирургических. Высокая разрешающая способность современных рентгеновских аппаратов позволяет при низком рентгеновском излучении определять мелкие (до 0,5–1,0 мм) рентгеноконтрастные объекты. Создание и широкое распространение ангиографических комплексов, производящих серию снимков при ангиографии, сделало возможным детальное изучение характера кровоснабжения АВМ. Применение методов субтракции и компьютерного анализа прохождения контраста по церебральным сосудам и сосудам мальформации позволяет изучать кровоток в самой АВМ и планировать тактику проведения и прогнозировать ожидаемый эффект от внутрисосудистых операций.
Кроме проведения субтракционной серийной ангиографии и формирования базы данных в ЭВМ обязательно наличие электронного оптического преобразователя, позволяющего осуществлять визуальный контроль эндоваскулярных манипуляций. Качество изображения на электронно-оптическом преобразователе (ЭОП) во многом определяет успех проведения операции. Высококачественное (достаточно яркое и контрастное, без зернистости) изображение на экране монитора позволяет видеть все нюансы внутрисосудистого вмешательства, а возможность работы аппарата в режиме «записи» (сохранение изображения в памяти ЭВМ и последующая передача его на дисплей при неработающей рентгеновской трубке) значительно уменьшает облучение медперсонала и больного, а также снижает число проводимых в ходе операции ангиографий.
Для проведения эндоваскулярных операций обязательно наличие средств индивидуальной рентгеновской защиты при адекватном радиологическом контроле работы операционной. Удобные и эффективные индивидуальные средства защиты выпускаются ведущими фирмами, производящими рентгеновскую аппаратуру, и в настоящее время широко доступны.
Помещение рентгеновской операционной оснащают как обычный рентген-кабинет в соответствии с требованиями СЭС и стандартных норм оснащения рентгеновского отделения.
Инструментарий
При становлении отечественной (и зарубежной) внутрисосудистой нейрохирургии подавляющее большинство инструментов производили сами оперирующие нейрохирурги. В настоящее время целесообразно применение стандартных инструментов как отечественных, так и зарубежных фирм, имеющих разрешение на применение. Опыт работы показал, что одно из лидирующих мест в производстве микрохирургических инструментов для эндоваскулярных вмешательств в настоящее время занимает французская фирма Balt. Набор инструментов, производимых этой фирмой, позволяет обеспечить проведение практически любой эндоваскулярной операции на АВМ головного мозга.
Эмболизация свободными эмболами
Для определения возможности проведения эмболизации свободными эмболами, выполненной преимущественно в группе архивных наблюдений (1980–1992), основным критерием являлась оценка ангиографических и гемодинамических данных, характеризующих особенности кровоснабжения мальформации в каждом конкретном случае. Широкие афферентные сосуды, превосходящие по диаметру соответствующие сосуды, питающие в том числе и мозг, наличие АВМ с кровоснабжением из всех сосудистых бассейнов, «присасывающие» свойства самой АВМ вследствие гемодинамического шунта, являлись основными предпосылками для проведения этих операций.
Для эмболизации АВМ применяли сферические эмболы из различных материалов — фторопласта, полистирола, металлов и т. д. Наиболее удобны сферические эмболы из вспененного полистирола, маркированные по поверхности порошком тантала. Их особенностью является возможность регулировки плавучести дозировкой количества тантала.
В зависимости от локализации АВМ введение эмболов в ее сосуды производили через сонную или позвоночную артерии. Для проведения эмболизации в эти сосуды по Сельдингеру вводили фторопластовый катетер, причем внутренний его диаметр должен быть таким, чтобы он мог пропустить эмбол максимального диаметра, необходимого для выполнения операции. После катетеризации сосуда введение эмболов в сосудистое русло выполняли небольшими сериями (1–3 эмбола). Их размеры подбирали таким образом, чтобы можно было исключить окклюзию «функционально значимых» артерий головного мозга. По мере выключения из кровообращения сосудов мальформации изменялся кровоток в мозговых сосудах — выявлялись сосуды, которые не были видны до эмболизации из-за преимущественного контрастирования АВМ.
Применение баллонов-катетеров
Разработка и применение в хирургии АВМ головного мозга баллонов-катетеров позволили сделать управляемым процесс эмболизации мальформаций. Неотделяемые баллоны использовали для защиты функционально важных сосудов при эмболизации свободными эмболами, а отделяемые — для окклюзии афферентных сосудов и тела мальформации. Перекрытие приводящих сосудов наименее функционально. Оно приводило к остановке кровотока в одном, реже в двух-трех главных сосудах, но не позволяло выключить из кровообращения многочисленные более мелкие сосуды.
Применение этого способа показано при АВМ, снабжающихся небольшим числом приводящих сосудов или АВМ, имеющих «фистульное» строение. Баллон-катетер вводится в сосуд головного мозга через толстую иглу или специальный Guide-катетер через сонную или бедренную артерию. Особенности кровотока в АВМ, как правило, позволяли без труда попасть в афферентный сосуд или сосуды тела мальформации. Если это не удавалось сделать, применяли два или три баллона-катетера для временной окклюзии «функционально значимых» сосудов. Это позволяет усилить кровоток в направлении мальформации и направить в один из афферентных сосудов баллон-катетер. Окклюзия достигалась увеличением баллона в размере и его отделением от катетера. Перед этим определяли функциональную значимость приводящего сосуда, ветви которого могут кровоснабжать головной мозг. Для этого достаточна временная окклюзия на 25–30 мин. Изменение неврологического статуса или данных ЭЭГ-мониторинга, свидетельствующих о появлении признаков ишемии мозга, считали противопоказанием к проведению окклюзии.
Микрохирургия при эндоваскулярных вмешательствах
Создание и успешное применение новых инструментов для суперселективной катетеризации церебральных сосудов поставило решение задач эндоваскулярной хирургии АВМ на качественно новый, более высокий уровень. Микрохирургический подход позволил устранить недостатки и объединить преимущества двух вышеизложенных способов внутрисосудистых операций. Возможность катетеризации дистальных отделов афферентных сосудов (максимально близко к АВМ) создает условия для подведения эмболизирующего вещества непосредственно к «телу» мальформации и практически исключает его попадание в не питающие АВМ сосуды.
После катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру с применением интродьюсера фторопластовый операционный Guide-катетер заводят во внутреннюю сонную или позвоночную артерию. Это позволяет провести в интракраниальную часть магистрального сосуда, а затем и в приводящий сосуд мальформации катетер с наружным диаметром 1,2–1,8 F. Производят пробу Wada — определяют его функциональную значимость путем введения барбитуратов короткого действия (натрия тиопентал). Окклюзия осуществляется только при отрицательном тесте — отсутствии неврологических выпадений — различными материалами (производные факторов свертывающей системы крови, фрагментированная гемостатическая губка с различными клеевыми композициями, созданными на основе целлюлозы, металлические спирали — койлы и т. д.). Для успешной остановки кровотока, необходимой для формирования тромба, возможно временное перекрытие афферентного сосуда неотделяемым баллоном-катетером или применение с той же целью специального двухпросветного катетера, снабженного баллоном. Таким же способом последовательно производят эмболизацию остальных афферентных сосудов АВМ до получения максимального эффекта — выключения мальформации или части ее сосудов из кровообращения.
Следует отметить многочисленность предложенных композиций для тромбирования АВМ. Отсутствие в литературе сведений об изучении отдаленных результатов этих операций затрудняет выбор рекомендуемых тромбирующих веществ. В нашей работе были применены: фрагментированная гемостатическая губка, поливинилалкоголь и разработанный в НИИХП (г. Уфа) сульфакрилат, являющийся производным цианакрилата (синтетической целлюлозы).
Сочетание видов эндоваскулярных вмешательств
В большинстве случаев полиафферентный тип кровоснабжения и большие размеры мальформаций, превалирующие в клинической практике, не позволяют достигнуть оптимального результата от проведения только одного из вышеизложенных видов эндоваскулярных вмешательств. В нашей работе наиболее успешным было сочетание внутрисосудистых операций, выполняемых в несколько (2 и более) этапов. В частности применение эмболизации свободными полистероловыми эмболами проводили строго с учетом критериев, позволяющих избежать ишемических осложнений. Придерживаясь принципа максимальной осторожности, вмешательство при малейшем риске развития ишемии разделяли на несколько этапов. Несколько поэтапных эмболизаций мальформации (одной из сонных, затем — позвоночных артерий) позволяли закончить вмешательство окклюзией афферентных сосудов отделяемыми баллонами из латекса. Функциональные пробы (временная окклюзия) показывали, какие крупные афферентные сосуды можно перекрыть без значительно выраженных неврологических выпадений даже при локализации АВМ в функционально важных зонах. На следующих этапах производили суперселективную эмболизацию из оставшихся (или вновь появившихся) более мелких афферентных сосудов. Применение такой тактики позволило получить хорошие результаты в большинстве случаев средних и больших АВМ, особенно имеющих глубинное распространение и/или занимающих «функционально значимые» зоны головного мозга.
Особенности анестезиологического пособия
Внутрисосудистые операции выполнялись под местной анестезией в условиях седации и анальгезии. Анестезиологическое пособие осуществляли внутримышечным и/или внутривенным введением наркотических анальгетиков (фентанил), бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), а также нейролептиков (дроперидол) и внутривенных анестетиков (диприван) в различных комбинациях. Такое анестезиологическое пособие обеспечивало адекватное обезболивание, неподвижность больного на операционном столе при проведении вмешательства, подавление нежелательных психогенных реакций. Наряду с этим создавалась возможность контролировать неврологический статус (включая высшие корковые функции) больных на всех этапах операции при стабильных вегетативных функциях (спонтанное дыхание и адекватная центральная гемодинамика). Следует особенно выделить использование комбинации бензодиазепинов с их прямым антагонистом флумазенилом. Опыт его сочетания с мидазоламом показал, что эта методика дает возможность быстро и практически в любой момент операции получить «диагностическое окно» для оценки неврологического статуса больного без клинически значимых изменений показателей системной гемодинамики. В случаях развития интраоперационных осложнений по показаниям производили интубацию трахеи, управляемую вентиляцию легких, медикаментозную церебропротекцию, коррекцию системной и, особенно, церебральной гемодинамики, коррекцию показателей гомеостаза в условиях нейрореанимационного отделения.
Следующая глава:
Радиохирургическое лечение
Предыдущая глава:
Комбинированное лечение