Сочетанное и комбинированное лечение
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
В системе комплексного лечения больных с церебральными артериовенозными мальформациями сочетанное и комбинированное применение изложенных выше методик хирургического лечения имеет принципиальное значение. В нашей работе применен метод их сочетания и комбинации: наряду с сочетанием видов внутрисосудистых операций осуществляли предварительное проведение эндоваскулярного вмешательства (или их серии) в сочетании с последующим микрохирургическим удалением мальформации: комбинировали эндоваскулярные вмешательства с последующим облучением протонным пучком. Часть больных получила радиохирургическое лечение после частичного удаления АВМ, а при отсутствии положительного эффекта от первоначальной протонной терапии производили эндоваскулярные и открытые операции. Применение сочетанного или комбинированного лечения осуществляли с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. Предварительные эндоваскулярные операции и сочетание их с протонной терапией и экстирпацией АВМ позволяют оперировать ранее неоперабельные мальформации и значительно уменьшить степень травматичности дальнейшего хирургического лечения, что подтверждается полученными результатами настоящей работы.
Эффективность хирургических вмешательств оценивали по степени выключения АВМ из кровообращения: тотальным считали выключение 100% объема АВМ, субтотальным — 75–80%, а частичным менее 75%.
Катамнез изучали в сроки от полугода до 13 лет с момента операции. Определяли следующие факторы: динамику эпилептического синдрома и очаговых симптомов выпадения, повторность внутричерепных кровоизлияний после операций. Отдаленные результаты оценивались при повторном поступлении в стационар, во время консультативных амбулаторных приемов, а также по описанию больных при переписке. При изучении результатов комплексного лечения больных использовались данные неврологического осмотра и данные ЭЭГ, которые сопоставлялись со сведениями, полученными перед операцией.
При оценке исходов заболевания использовали шкалу ADL — индекс активности (независимости) в повседневной жизни (S. Kats, цит. по Валунов О. А., 1997). Степень независимости в повседневной жизни отражена в различных классах: А (независимость в еде, перемещении, личном туалете, одевании, купании, контроль экскреторных функций сохранен); В (независимость во всех функциях, за исключением какой-либо одной из них); С (независимость во всех функциях, за исключением купания в ванне и еще одной дополнительной функции); D (независимость во всех функциях, за исключением купания в ванне, одевания и еще одной дополнительной функции); Е (независимость во всех функциях, за исключением купания в ванне, одевания, туалета и еще одной дополнительной функции); F (независимость во всех функциях, за исключением купания в ванне, одевания, туалета, перемещения и еще одной дополнительной функции).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Сепетлиев Д., 1968). Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп — t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона–Манна-Уитни. При сравнении частотных величин пользовались биноминальным тестом, при анализе сложных таблиц распределения — х2–критерием Пирсона, а также — при анализе таблиц распределения — точным методом Фишера. Использовались методы однофакторного дисперсионного анализа (F-критерий Фишера), линейного корреляционного анализа (r-критерий Пирсона, r-5-критерий Спирмена) и множественного линейного регрессионного анализа.
Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ 486DX4-100 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statistica for Windows v.5.0 и др.).
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Следующая глава:
Результаты хирургического лечения больных с АВМ I и II градаций по Spetzler–Martin (тип А)
Предыдущая глава:
Радиохирургическое лечение