Поверхностное расположение АВМ в «функционально значимых» зонах
П. И. Никитин, С. Д. Раджабов
Удаление АВМ типа А, расположенных в «функционально значимых» зонах головного мозга, проведено у 8 больных. У 3 из них АВМ удалена субтотально, умер один больной вследствие кровоизлияния в ложе удаленной АВМ. Такое осложнение вероятней всего можно объяснить щадящим отношением хирургов к окружающим зонам мозга, несущим функциональную нагрузку. Это привело к неполному удалению АВМ, хотя всегда использовалось оптическое увеличение операционного поля, и кровоизлиянию. Полученные результаты подтверждают скептическое отношение к вмешательствам на таких АВМ (Bhagwati S. N., 1997; Rappaport G., 1997) и позволяют заключить, что использование только зрительного контроля удаления АВМ является недостаточным. По-видимому, удаление таких АВМ требует объективного контроля полноты их выключения.
В связи с этим у 5 больных нами была применена интраоперационная микрососудистая 20 МГц доплерография. Доплерографическое исследование решало несколько, на наш взгляд, принципиальных задач: позволяло идентифицировать афферентные и эфферентные сосуды АВМ, выявлять сосуды, «транзитные» по отношению к АВМ, но кровоснабжающие эти наиболее важные отделы мозга, контролировать полноту удаления сосудистого образования. После вскрытия твердой мозговой оболочки достаточно хорошо были видны афферентные и эфферентные сосуды, но, как правило, были лучше видны поверхностные вены АВМ, заполненные артериализированной кровью, в «функционально значимой» зоне затылочной доли левого полушария головного мозга.
Большинство АВМ окружено мозговыми кистами и могли быть выделены без резекции участков непораженного мозга. Арахноидальная оболочка уголовного мозга утолщена, бледна, охватывала АВМ и окружающие ткани. Прилежащий мозг не изменен или атрофичен, со следами перенесенных кровоизлияний в виде отложений гемосидерина и/или кист различного объема. Артерии и вены в непосредственной близости от АВМ не могли быть идентифицированы: артериальная кровь и тем и другим придавала одинаковый красно-бордовый цвет. Для идентификации сосудов проводили измерение линейной скорости кровотока с помощью микрососудистого датчика с частотой 20 МГц по методике W. Hassler (1986).
При проведении исследования в афферентных сосудах АВМ у всех 5 больных были зарегистрированы спектры, представляющие собой характерные паттерны шунта с высокими значениями ЛСК и низкими показателями ПИ. ЛСК была тем выше, чем больше диаметр сосуда. Средние значения ЛСК составили 60 до 80 см/с, а ПИ — от 0,5 до 0,7. В дренирующих венах у всех больных выявлено ускорение ЛСК до 20–30 см/с. Спектры ЛСК содержали отчетливый артериальный компонент. ПИ в пределах 0,2–0,3.
В тех наблюдениях, когда на дооперационном этапе ангиография и другие дополнительные методы исследования не позволяли получить полное представление о кровоснабжении АВМ, интраоперационная доплерография позволяла решить еще одну очень важную задачу — верификацию «транзитных» сосудов. Это особенно важно при расположении АВМ в «функционально значимых» зонах мозга. Повреждения артерий, питающих эти структуры, приводят к стойкой инвалидизации больных.
Поэтапно из рубцов и спаек выделяют сосуды АВМ. Такая тактика требует знания точной локализации АВМ и идентификации питающих артерий и дренирующих вен, что обеспечивается широкой костно-пластической трепанацией.
При удалении мальформации кровотечение возникает в непосредственной близости от АВМ, главным образом, из-за разрывов мелких артерий с измененными стенками, не способных выдержать повышающееся внутрисосудистое давление. Спектры ЛСК в пересеченных афферентных сосудах практически отсутствуют и характеризуются низкоамплитудными пиковыми сигналами, свидетельствующими о прекращении в них кровотока.
После удаления АВМ у подавляющего числа больных в дренирующих венах ЛСК снижается, что сопровождается исчезновением артериального компонента. В дальнейшем у таких пациентов регистрируются пульсовые волны, типичные для нормальных вен. Применение доплерографии позволяет не только выявить сосуды мозга и АВМ, но и контролировать степень удаления патологических сосудов. Исчезновение паттерна шунта в дренирующих венах свидетельствует о тотальном удалении АВМ. В афферентных сосудах после удаления АВМ определялись характерные пиковые сигналы, свидетельствующие о прекращении в них кровотока.
В послеоперационном периоде отмечено снижение мышечной силы в дистальных отделах левой руки до 4 баллов, которое через 3 недели регрессировало.
Успешному удалению АВМ типа А, располагающейся в «функционально значимой» зоне, имеющей сложный характер кровоснабжения, способствовало интраоперационное применение микрососудистой 20 МГц доплерографии. Микрохирургия и доплерографический контроль позволили сохранить проходимость сосудов, не участвующих в кровоснабжении АВМ, и предотвратить нарастание неврологической симптоматики. У всех больных, удаление АВМ которым проводилось с мониторингом кровотока в сосудах мозга и АВМ, произведено тотальное удаление АВМ без летальных исходов.
Таким образом, при АВМ типа А, расположенных в поверхностных «функционально значимых» зонах головного мозга, адекватным способом лечения является микрохирургическое удаление с обязательным применением микрососудистой 20 МГц доплерографии, позволяющей контролировать ЛСК в афферентных, эфферентных и транзитных сосудах.
Следующая глава:
Глубинное расположение АВМ
Предыдущая глава:
Поверхностное расположение в «немых» зонах