Глубинное расположение АВМ
П. И. Никитин, С. Д. Раджабов
При расположении АВМ типа А в глубинных зонах головного мозга применяли внутрисосудистые вмешательства, сочетали их с удалением АВМ и протонной терапией.
Эффективность внутрисосудистых операций у больных АВМ типа А различна. У 3 больных с АВМ, кровоснабжающейся из ВСА, проведена окклюзия афферентных сосудов баллонами из латекса конструкции Ю. Н. Зубкова (1983) с субтотальным выключением. Применение такого способа позволяло в значительной мере снизить кровоснабжение АВМ, но тотально выключить АВМ из кровообращения не удалось ни у одного больного.
У 5 больных была проведена частичная эмболизация свободными эмболами из полистирола, маркированного танталом (Хилько В.. А., 1973). У 4 из них — из бассейна ВСА, у одного — из левой позвоночной артерии. Ангиоскопические признаки замедления кровотока в АВМ выявлялись у 4 оперированных, у одного из них очаговая неврологическая симптоматика развилась параллельно последним. Выключить полностью из кровообращения АВМ у всех больных этой группы не удалось.
У 8 больных проведена суперселективная эмболизация АВМ через микрокатетер, установленный непосредственно в афферентный сосуд. У 2 больных использован Traker 18, у 6 — Magic 1.8F. Доступ к афферентным сосудам АВМ осуществлялся, как правило, через правую бедренную артерию. После катетеризации экстракраниальной части магистрального сосуда проводниковым катетером в афферентный сосуд АВМ заводили микрокатетер, располагая его максимально близко к АВМ. Выполняли ангиоскопию или суперселективную ангиографию, проводя таким образом контроль расположения катетера. В случае контрастирования АВМ в микрокатетер вводили эмболизат. В качестве эмболизата наиболее часто применяли фрагментированную гемостатическую губку, соблюдая, таким образом, рекомендации Фармкомитета РФ о внутрисосудистом применении препаратов, имеющих соответствующее разрешение. У 2 больных этой группы АВМ была выключена из кровообращения тотально.
Анализ возможности полного выключения из кровообращения при внутрисосудистых операциях на АВМ показывает, что наиболее радикальные операции (тотальное и субтотальное выключение АВМ из кровообращения) были выполнены при применении суперселективной эмболизации. Несомненные преимущества новых технологий в эндоваскулярной нейрохирургии позволяют классифицировать методику суперселективной эмболизации как наиболее адекватную.
Анализ эффективности хирургического лечения в группе больных с сочетанным применением вышеизложенных способов выключения АВМ из кровообращения и их комбинации с радиохирургией показал всю сложность проблемы тотального выключения из кровообращения АВМ, расположенных в «функционально значимых» зонах, как в поверхностных, так и в глубинных. Тотально была удалена поверхностная АВМ после предварительной эмболизации свободными эмболами. К такому же результату привела и комбинация этих технических приемов с протонной терапией при глубинной АВМ. Субтотальное выключение АВМ из кровообращения достигнуто при комбинации эмболизации, удаления и протонной терапией, а частичное — эмболизации и протонной терапии. Умерших не было. Однако 3 из 5 оперированных больных (с тотальным и субтотальным выключением АВМ из кровообращения) имели стойкие неврологические выпадения. Отсутствие явных положительных результатов, разработка и внедрение в клиническую практику микрохирургии при внутрисосудистых вмешательствах позволили в дальнейшем отказаться от этого вида оперативного воздействия на АВМ такой локализации и полностью перейти к микрохирургическим внутрисосудистым вмешательствам, результаты которых были представлены выше.
Таким образом, тотальное выключение АВМ типа А из кровообращения было получено при применении микрохирургии, как при открытом удалении, так и при внутрисосудистых вмешательствах. Если учесть, что при тотальном выключении АВМ из кровообращения причиной смерти больного явилось гнойно-воспалительное осложнение, а при нетотальном — кровоизлияние в ложе удаленной АВМ, то необходимость проведения радикальных операций, особенно при прямом удалении АВМ, становится очевидной.
Следующая глава:
Ближайший послеоперационный период
Предыдущая глава:
Поверхностное расположение АВМ в «функционально значимых» зонах