Результаты внутрисосудистых вмешательств с использованием комбинированных эмболизирующмх композиций
В. С. Панунцев, Л. В. Рожченко, Р. Р. Гафуров
В настоящее время, с учетом накопления значительного практического опыта по использованию современных эмболизирующих материалов и выделения основных их преимуществ и недостатков, на фоне широкой возможности детальной оценки структуры мальформаций вполне закономерна попытка применения сочетанных методик с целью повышения степени эффективности эмболизаций и снижения рисков негативных последствий (Duffner F., Ritz R. et al., 2002; Valavanis A., Pangalu A. et al., 2005). Так, с целью снижения выраженности потока через фистульную часть тела мальформации для профилактики миграции эмболизата в венозное русло и риска кровоизлияния жидкие эмболизирующие материалы применялись в комбинации с отделяемыми спиралями (Nesbit G. M, Barnwell S. L., 1998; Valavanis A., 2003; Berenstein A., Lasjaunias P. et al., 2004). Также с учетом структуры тела мальформации применялась методика сочетанного использования неадгезивных и адгезивных композиций в эндоваскулярном лечении крупных и распространенных АВМ, позволившая авторам увеличить радикальность вмешательства с 44 до 53%, добиться при этом снижения риска повторных кровоизлияний с 7,4 до 2,4% и достичь некоторой позитивной динамики эпилептического синдрома с 14,1 до 21,1% (Байрамов Р. Р., 2011).
В последнее время появились данные об использовании новых эмболизирующих материалов: калиброванных гидрофильных микропористых суперабсорбирующих микросфер HepaSphereTM (Osuga K., Hori S. et al., 2008; Du YQ., Hori S. et al., 2009). HepaSphere (гепасферы) — это новейший эмболизационный материал с высокими абсорбционными свойствами, производимый компанией Biosphere Medical (Франция), регламентирован для использования при гиперваскулярных объемных образований и АВМ (FDA от 2001). Гепасферы уже давно активно используются в химиоэмболизации гиперваскулярных объемных образований и в эндоваскулярном лечении периферических АВМ как самостоятельно, так и в комбинации с другими эмболизирующими материалами, в частности с цианакрилатами (Pelage J. P., Cazejust J. et al., 2005; Osuga K., Hori S. et al., 2008; T Rand., Loewe Ch. et al., 2005). По сравнению с ранее использовавшимися в лечении церебральных АВМ несферическими, а также с другими сферическими эмболизирующими материалами (Sorimachi T., Koike T. et al., 1999; Bilbao J. I., de Luis E. et al., 2008) гепасферы имеют ряд значительных превосходств.
Гепасферы представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы размерами 50–100 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера (Osuga K., Hori S. et al., 2008). При контакте с различными жидкостями: плазмой крови, неионными контрастными препаратами, лекарственными препаратами или физиологическим раствором (кроме воды) гепасферы способны абсорбировать их с 4-кратным увеличением диаметра частиц. т. е. размер сухих микросфер 50–100 мкм увеличивается до 200–400 мкм, что соответствует 64-кратному увеличению объема (Khankan A. A., Osuga K. et al., 2004). После набухания размер микросфер остается стабильным даже после высвобождения лекарственного препарата.
Микросферы просты в использовании, позволяют четко контролировать процедуру эмболизации за счет учета размера частиц и диаметра предполагаемой сосудистой сети. А благодаря гидрофильной поверхности и эластичности микросфер, позволяющим им временно деформироваться, проходя по микрокатетерам, и восстанавливать изначальную сферическую форму после исчезновения деформирующего механического воздействия, их доставка облегчается и становится максимально точной. Физические характеристики делают их безопасными и в плане эмболических осложнений, а отсутствие агрегационных свойств позволяет равномерно и полноценно облитерировать сосудистую сеть соответствующего калибра. К тому же, минимальные периваскулярные реакции и незначительные воспалительные изменения в окружающих тканях не ограничивают возможность активного использования микросфер в эндоваскулярном лечении (Hori S., Okada A. et al., 1996), что обеспечивает максимально эффективную эмболизацию (Bilbao J. I., de Luis E. et al., 2008). Благодаря вышеперечисленным свойствам гепасферы могут с большей эффективностью, чем аналоги, применяться в качестве адекватной композиции, а высокотехнологичные способы их производства обеспечивают им еще одно преимущество — относительно низкую по сравнению с аналогами стоимость.
Таким образом, на этапе активного развития нейробиологии АВМ и при отсутствии единого стандарта рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного лечения, учитывающих клинико-морфологические особенности мальформаций, технология с применением новых эмболизирующих композиций (гепасфер), способных к активной фиксации, и возможности адресной доставки лекарственного препарата в структуру АВМ в сочетании с цианоакрилатами позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с церебральными АВМ, предположив дальнейшие перспективы эндоваскулярной хирургии.
При выполнении стандартной методики изолированного использования смеси гистоакрила с липиодолом применялись следующие микроинструменты: микропроводники (Agility 10,14; SOR, Mirag) и микрокатетеры (Prowler; Magic 1.2, 1.5, STD; Marathon).
Стандартная методика заключалась в том, что после выполнения микроангиографии и промывания позиционированного в тело мальформации микрокатетера 5% раствором глюкозы вводили приготовленную смесь гистоакрила с липиодолом в разведении 1/2–1/4 (в зависимости от выраженности фистулезного компонента) до получения контролируемого рефлюкса эмболизата. При необходимости (в зависимости от наличия сохраняющейся части мальформации и ее структурных особенностей) по описанной методике производилась эмболизация через другие афферентные сосуды. Максимальное количество афферентов, через которые выполнялась эмболизация, было не более трех с целью минимизации возможных осложнений. Для оценки характера изменения ангиографической картины после каждого этапа введения эмболизата и в завершение оперативного вмешательства выполнялись контрольные селективные и суперселективные ангиографии.
Следующая глава:
Методика комбинированного использования микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA)
Предыдущая глава:
Отдаленный послеоперационный период