Методика комбинированного использования микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA)
В. С. Панунцев, Л. В. Рожченко, Р. Р. Гафуров
В качестве дополнительных к стандартным микроинструментам в предлагаемой методике использовались также микрокатетеры EmboCath EmboCath Plus® (Biosphere Medical®), требуемые изготовителем для микросфер (HepaSphere) размерами 50–100 мкм.
Согласно рекомендациям производителя эмболизирующий материал приготовлялся путем разбавления в стерильном флаконе 50 мг микросфер (HepaSphere TM) размерами 50–100 мкм, находящихся в нем в сухом состоянии, первоначально с 3 мл физиологического раствора (0,9% NaCl), затем с 3 мл неионного контрастного вещества (омнипак 300). Необходимым условием являлось использование двух шприцов с целью исключения попадания фрагментов воздуха во флакон. После этого, с учетом указаний изготовителя, производилось смешивание компонентов, путем встряхивания флакона в руках, в течение 15 минут. При этом раствор во флаконе приобретал вязкость за счет насыщения и увеличения микросфер. Забор материала из флакона производился также с помощью двух шприцов, в один из которых набирался композит.
После позиционирования соответствующего микрокатетера в максимально дистальной части афферента первым этапом выполнялось порционное введение полученной композиции, состоящей из восстановленных до размеров 200–400 мкм микросфер. Следующим этапом, после выполнения контрольной микроангиографии и промывания микрокатетера физиологическим раствором (0,9% NaCl), а затем и 5% раствором глюкозы, вводили приготовленную смесь гистоакрила с липиодолом в разведении 1/4 или 1/5 (в зависимости от ангиографических скоростных характеристик кровотока) до получения рефлюкса эмболизата в дистальный участок афферента. Особенностью эмболизации является способность суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) необратимо фиксировать на своей поверхности гистоакрил, что надежно повышает стабильность фиксации эмболизата в АВМ (патент на изобретение № 2010146089/14(066446) от 11.11.2010).
Оценку результатов эндоваскулярных вмешательств проводили с учетом динамики ангиографических параметров, клинической картины и функционального состояния головного мозга в ближайший и отдаленный периоды лечения. Все внутрисосудистые операции проводились с максимально возможной радикальностью выключения АВМ из кровотока. При этом объем эмболизированной части АВМ, варьировавшийся от тотального до частичного, рассчитывался по формуле Канделя Э. И. (1985).
При оценке динамики ангиографической картины в ближайшем послеоперационном периоде отмечено, что в группе больных, где применялась методика комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) со смесью гистоакрила с липиодолом, радикальность выключения АВМ из кровотока за один этап эмболизации составила 59,5±4,6%, что достоверно (p < 0,05) выше, чем в группе больных, где применялась стандартная методика изолированного использования гистоакрила, где сокращение первоначального объема АВМ отмечено на 47,9±2,8%.
Двухэтапная тотальная эмболизация АВМ с использованием комбинированной эмболизационной композиции показана на рис. 12.1.
|
|
|
|
|
|
Рис 12.1. Двухэтапная тотальная эмболизация АВМ с использованием комбинированной эмболизационной композиции
При оценке зависимости возможной радикальности операции от структурно-функциональных особенностей АВМ выявлены определенные закономерности. Так, при анализе результатов эмболизации АВМ с учетом классификации Spetzler–Martin (особенно при III градации АВМ) выявлена достоверно (p < 0,05) большая радикальность в группе больных, эмболизированных с использованием комбинированной методики. При анализе зависимости радикальности эмболизации от строения тела мальформации отмечено, что радикальность была выше при рацемозном строении тела АВМ. Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности предлагаемой нами методики при церебральных артериовенозных мальформациях III градации по Spetzler–Martin с рацемозным строением тела АВМ.
Основной причиной изменения очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде являлись развивающиеся интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Частота геморрагических осложнений в группе с использованием комбинированной методики была более чем в 2 раза ниже, чем в группе, эмболизированной гистоакрилом, составляя 3,3% и 7,4% соответственно. При этом развитие геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достоверно (p < 0,05) было связано с миграцией гистоакрила в систему дренажных вен с нарушением венозного оттока. Поэтому, по нашим данным, существует возможность снижения риска геморрагических осложнений после эмболизации АВМ при использовании в венозные сосуды головного мозга.
В отдаленном послеоперационном периоде динамику неврологического статуса оценивали по шкалам Гусева–Скворцовой, MMSE, частоту и структуру эпилептических припадков — по модифицированной шкале J. Engel, изучалось количество и характер возникших внутричерепных кровоизлияний.
При сравнительной оценке неврологического статуса согласно шкале Гусева–Скворцовой в группе с комбинированным применением эмболизатов наблюдалась более выраженная положительная динамика, чем в группе с изолированным использованием гистоакрила. При этом наиболее показательной явилась оценка динамики интеллектуально-мнестических расстройств, достоверно (p < 0,05) продемонстрировавшей существенное преобладание позитивных изменений показателей высших корковых функций в основной группе, чем в группе сравнения. Данный факт дополнительно подтверждает эффективность методики, особенно при наличии интеллектуально-мнестических расстройств, наиболее часто встречающихся при АВМ, протекающих с эпилептическим синдромом.
Особенно интересными оказались результаты оценки в отдаленном периоде динамики послеоперационного объема АВМ. В группе, где применялась комбинированная методика, отмечено нарастание послеоперационого объема АВМ только в 9,1%, что было достоверно (p < 0,01) ниже, чем в контрольной группе (48,1%). Это свидетельствует о большей эффективности предлагаемой методики комбинированного использования микросфер (HepaSphere) со смесью гистоакрила с липиодолом по сравнению со стандартной методикой изолированного применения гистоакрила за счет более надежной фиксации эмболизата в теле АВМ.
Также наиболее интересным в отношении отдаленных результатов лечения явилась динамика пароксизмального синдрома, характеризующаяся явным преобладанием позитивных изменений у больных в основной группе по сравнению со второй (90,9% и 59,6% наблюдений) при отсутствии положительного эффекта в 9,1% и в 40,4% соответственно. Эти данные подтверждают особую эффективность применяемой методики в отношении АВМ, протекающих с эпилептическим синдромом, наиболее сложно поддающихся лечению и контролю судорожных припадков даже на фоне тотальной эмболизации АВМ.
Динамика ангиографической и ЭЭГ-картины после тотальной эмболизации АВМ комбинированной эмболизационной композицией представлена на рис. 12.2.
|
|
|
|
|
|
Рис. 12.2. Динамика ангиографической (а и б — ангиограммы до эмболизоции, в и г — ангиограммы после эмболизации) и ЭЭГ-картины (д — до операции, е — после операции) после тотальной эмболизации АВМ комбинированной эмболизационной композицией
Оценка динамики биоэлектрической активности головного мозга продемонстрировала достоверное (p < 0,05) преобладание позитивных изменений в ближайшем послеоперационном периоде у 66,7% и 44,1% наблюдений в основной и контрольной группах соответственно. При этом в отдаленном периоде эти различия были достоверно (p < 0,001) более значительными (86;4% и 27,5% наблюдений).
Заключительный сравнительный анализ оценки результатов эндоваскулярного лечения больных, основанный на сочетании достигнутой радикальности и характера неврологической симптоматики, продемонстрировал, что в группе, где применялась методика сочетанного использования микросфер (HepaSphere) со смесью гистоакрила с липиодолом, хороший результат получен в 31,8%, удовлетворительный — в 63,6% и неудовлетворительный — в 4,6%; в группе, где применялась стандартная методика изолированного использования смеси гистоакрила с липиодолом, хороший результат получен в 13,5%, удовлетворительный — в 75% и неудовлетворительный — в 11,5% (p = 0,06).
Следующая глава:
Литература
Предыдущая глава:
Результаты внутрисосудистых вмешательств с использованием комбинированных эмболизирующмх композиций