Современные эмболизаты в лечении больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler–Martin
В. С. Панунцев, П. И. Никитин, Р. Р. Байрамов
Учитывая, что при наличии АВМ сохраняется риск кровоизлияния, основной задачей является полное выключение мальформации из кровообращения с минимальным неврологическим дефицитом. В настоящее время спектр лечебных методик многопланов и многообразен: микрохирургия, внутрисосудистые вмешательства, радиохирургия. Однако, по мнению Guo W. Y. (1993), Miyamoto S. (2000), некоторые АВМ относятся к неоперабельным и нуждаются в наблюдении (Guo W. Y. et al., 1993; Miyamoto S. et al., 2000; Marks M. P. et al., 1991).
С точки зрения Spetzler R. F. и Ponce F. A. (2010), пациенты с АВМ IV–V градаций нуждаются в наблюдении, за исключением тех случаев, когда имеют место кровоизлияние и нарастание неврологического дефицита (Spetzler R. F., Ponce F. A., 2010).
Руководствующим признаком для активного и агрессивного вмешательства вместо консервативного ведения больных с АВМ IV–V градаций являются индивидуальные особенности течения заболевания, возраст больных, строение тела мальформации, локализация и личные желания пациентов (Stapf C. et al., 2003; Berenstein A. et al., 2004).
Большие и гигантские АВМ в большинстве своем располагаются в «функционально значимой» зоне, кровоснабжение осуществляется из нескольких бассейнов. Лечение таких больных должно основываться на индивидуально обоснованных показаниях для хирургии с учетом риска послеоперационных осложнений (Plucincka I. et al., 2007).
При больших размерах и распространении АВМ на глубинные структуры (мозолистое тело, зрительный бугор, хвостатое ядро, гиппокамповая извилина, ствол мозга) открытое микрохирургическое вмешательство считается нецелесообразным, что объясняется большей вероятностью тяжелых осложнений, часто с летальным исходом. Попытки одномоментного удаления таких АВМ всегда сопровождались большим числом неудовлетворительных результатов (Филатов Ю. М., 1972.; Элиава Ш. Ш., 1991). По данным Hamilton M. с соавт. (1994), неврологический дефицит после хирургического удаления церебральных АВМ (по градации Spetzler–Martin) со следующей частотой: I — 0%, II — 0%, III — 3%, IV — 22%, V — 17%. Spetzler R. (1986) объяснил это «синдромом прорыва нормального перфузионного давления» (СПНД). Он заключается в неконтролируемом отеке — набухании мозга, возможности паренхиматозных кровоизлияний в зонах, окружающих ложе удаленной АВМ. Причиной этого является неподготовленность капилляров и артериол вещества головного мозга к функционированию в условиях нормального перфузионного давления.
С точки зрения многих западных школ, предварительная эмболизация максимально возможного объема АВМ с последующим микрохирургическим удалением является оптимальным способом лечения (Chang S. D. et al., 2003; Hernesniemi Y., 2008).
По отношению к гигантским АВМ Zhao J. (2004) считает целесообразным предварительную эмболизацию с последующим ее удалением (Zhao J. et al., 2004).
Широкому использованию многоэтапных внутрисосудистых вмешательств способствовали неудовлетворительные результаты применения микрохирургического удаления АВМ даже после их предварительной эмболизации (Chang SD. et al., 2003).
Для снижения риска ишемических осложнений, возникающих при одномоментном выключении АВМ из кровообращения, разработана стратегия хирургического лечения АВМ, предполагающая постепенное сокращение потока через АВМ (Spetzler R., Zabramski J. M., 1988).
Показаны хорошие результаты применения гипофракционной стереотаксической радиохирургии (HSRT) у 20 пациентов с АВМ IV–V градаций в тех случаях, когда внутрисосудистые вмешательства были признаны неэффективными. (Xiao F. et al., 2010). Чтобы подтвердить результативность данной методики и отсутствие увеличения риска кровоизлияния, требуются дальнейшие исследования отдаленных результатов.
Ретроспективный анализ 19 больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler–Martin, пролеченных с помощью гамма-ножа (GKS), у 30% больных достигнута полная облитерация. У больных с АВМ объемом больше 10 см3 полная облитерация достигнута только у 13% (Jae-Gyun Ch. et al., 2008).
В группе исследований 28 пациентов с большими (V > 10 см3) церебральными АВМ, которым проводилась радиохирургия с помощью гамма-ножа, у 60% пациентов достигнута полная облитерация (V = 10–15 см3), и у 25% (V > 15 см3). В одном случае имел место отек головного мозга и в 2 (8,7%) — кровоизлияние. Несмотря на скудность данных, последние изменения в программном обеспечении планирования и работы позволяют улучшить результаты радиохирургии таких больных (Sung HL. et al., 2009). В отличие от микрохирургии и эндоваскулярного вмешательства, результат радиохирургии приходится долго ждать. Потеря значительного количества больных для получения окончательных данных усложняет оценку отдаленных результатов. Данная проблема освещена многими авторами (Chang J. H. et al., 2001; Choi J. S. et al., 1997; Hoi S. K. et al., 2004; Kang K. S. et al., 2002; Inoue H. K., 2006; Izawa M. et al., 2005).
Sinclair J. с соавт. (2005), ретроспективно проанализировав пациентов, оперированных (открыто, эндоваскулярно, а также комбинацию их, в том числе с радиохирургией) с АВМ в затылочной доле, показали, что, несмотря на использование мультимодальной стратегии, у данных больных, выживших в течение 3 лет, повторно возникают зрительные нарушения, обусловленные АВМ, что свидетельствует о возможной реваскуляризации.
Для достижения удовлетворительных результатов эндоваскулярных вмешательств совершенствуются микрохирургические инструменты и применяются различные эмболизаты (N-butyl cyanoacrylate, Onyx, Glubran).
Следующая глава:
Glubran 2
Предыдущая глава:
Литература