Onyx
В. С. Панунцев, П. И. Никитин, Р. Р. Байрамов
Taki W. с соавт. впервые начали использовать смесь этилен-винилалкоголь кополимера (EVOH) с диметил сульфоксидом (DMSO) в эмболизации церебральных АВМ (Taki W. et al., 1990). Диметил сульфоксид имеет существенную токсичность и при введении вызывает выраженный спазм артерий, в связи с чем DMSO вводится в объеме 0,1 мл/мин. В 2005 г. FDA (Food and Drug Administration, USA) одобрил применение Onyx как композиции смеси EVOL, DMSO и тантала для рентгенпозитивности. Onyx (Onyx liquid Embolic System; Microtherapeutics, Irvine, California) является жидкой неадгезивной композицией. Каждый флакон содержит EVOH, DMSO и тантал. Кополимер диметилсульфоксида представлен в различных концентрациях — 6,0%, 6,5% и 8,0%. Перед использованием флакон перемешивают в шейкере в течение 20 мин для необходимого смешивания порошка тантала. Чем ниже концентрация кополимера, тем менее вязок агент. Концентрации кополимера 6,0%, 6,5% и 8,0% соответствуют коэффициенты вязкости 18, 20 и 24 соответственно, и они формированы как Onyx18, Onyx20 и Onyx34. Распространение Onyx в кровеносном сосуде подобно лаве, происходит по центральной части потока и не фрагментируется во время инъекции. Для эмболизации любой АВМ с рацемозным строением рекомендуется использование Onyx18. Высококонцентрированная Onyx34 может использоваться для эмболизации больших артериовенозных шунтов и фистульной порции АВМ. Однако введение обычного Onyx18 для выключения высокопотокового шунта чревато миграцией эмболизата в дистальные дренирующие вены (van Rooij W. J. et al., 2007; Chun Y. I., 2007; Wong G. K., 2009).
Решение о введении Onyx принимается согласно различным критериям, основанным на результатах суперселективной ангиографии. В первую очередь, кончик микрокатетера должен находиться максимально близко к телу мальформации. Во-вторых, максимальный рефлюкс не должен превышать 1,5 см. В-третьих — использование Onyx18 при фистульной порции АВМ чревато тяжелыми последствиями в связи с оттоком в дренирующие вены. После соблюдения всех трех критериев и введения DMSO в микрокатетер введение Onyx начинается с медленного заполнения мертвого пространства в микрокатетере в течение 40 с (продолжительность 40 с была принята во избежание попадания DMSO в церебральный кровоток) (Mottu F. et al., 2000). Введение Onyx контролируется под ЭОП, так как, обладая вязкостью, Onyx может распространяться интранидально. В случае появления рефлюкса введение прекращается. (Mounayer C. et al., 2007; Panagiotopoulos V. et al., 2009). В отличие от гистоакрила, Onyx не является клеем, что устраняет риск приклеивания микрокатетера к стенке сосуда и имеет более широкий диапазон показаний для инъекции. Однако, несмотря на это, имеется риск рефлюкса, особенно во время длительных эмболизаций, а также связанных с ним разрывов микрокатетеров, наблюдаемых во время удаления (Jahan R. et al., 2001).
Song D. с соавт. (2007) использовали Onyx18 в качестве эмболизирующего материала. Пришли к выводу, что Onyx является единственным и специфичным в лечении церебральных АВМ в зависимости от корректной техники эмболизации (Song D. L. et al., 2007).
Velat G. J. с соавт. (2008) провели сравнительный анализ между Onyx18 и N-butyl cyanoacrylate (nBCA) в лечении церебральных АВМ. Процедура применения Onyx требует большего времени облучения по сравнению с nBCA. Оправдание времени облучения и процедуры требует дальнейшего исследования (Velat G. J. et al., 2008).
По мнению Duffner F. с соавт., по сравнению с гистоакрилом Onyx18 является подходящим материалом для предварительной эмболизации АВМ в связи с интраоперационными удобствами в виде упругости и ограничения от мозговой ткани (Duffner F. et al., 2002). Natarjan S. K. с соавт. (2009) исследовали морфологические изменения эмболизированных АВМ. По сравнению с гистоакрилом Onyx обладает способностью проникновения в сосуды меньшего диаметра, воспалительные изменения как в сосуде, так в периваскулярном пространстве оба вызывают с одинаковой частотой, ангионекроз наблюдался в 59,1% и 40% после эмболизации Onyx и гистоакрила соответственно. Однако обращает на себя внимание требующий дальнейшего обсуждения спорный момент относительно реканализации, возникающей после эмболизации Onyx (18,2%), чего не наблюдалось в материале, где использовался гистоакрил (Natarjan S. K. et al., 2009).
Для достижения большей радикальности включения АВМ Abud D. G. с соавт. (2011) у 17 пациентов применили одномоментную эмболизацию с помощью Onyx через два афферентных сосуда, при этом у 16 (94,1%) пациентов отмечена тотальная эмболизация, стойкий неврологический дефицит отмечен только у 1 (5,9%) пациента. Несмотря на малое число наблюдений и отсутствие градации АВМ, данная методика весьма перспективна (Abud D. G. et al., 2011).
Применение Onyx, так же как и гистоакрила, сопровождается осложнениями, однако число эмболизаций для радикального выключения АВМ значительно уменьшается при использовании Onyx (He H. W. et al., 2005; Florio F. et al., 2003; Jahan R. et al., 2001; van Rooij W. J. et al., 2007; Weber W., 2007).
Следующая глава:
Методика эмболизации
Предыдущая глава:
Гистоакрил