Результаты эмболизации больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler–Martin
В. С. Панунцев, П. И. Никитин, Р. Р. Байрамов
Несмотря на существенное улучшение технического оснащения операций и современные достижения микрохирургии, результаты хирургического лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler–Martin остаются не вполне удовлетворительными в связи с распространением компартмента АВМ в «функционально значимые» зоны. В то же время возникающие проблемы контроля состояния мозгового кровообращения при неизбежных перестройках после очередного этапа выключения АВМ подчеркивают актуальность лечения таких больных.
Некоторые авторы придерживаются мнения о консервативном ведении таких больных до клинического проявления заболевания кровоизлияниями (Han P. P., 2003; Guo W. Y. et al., 1993; Miyamoto S. et al., 2000; Marks M. P. et al., 1991; Spetzler R. F., Ponce F. A., 2010). Однако следует подчеркнуть, что ежегодный риск повторного кровоизлияния после выявления артериовенозной мальформации составляет 1,3–6% (Hofmeister C. et al., 2000; Picard L. et al., 2001). При геморрагическом типе течения риск повторного кровоизлияния в течение первого года после манифестации составляет 32,9%, в последующем вероятность кровоизлияния составляет 17,8%. При эпилептическом типе течения риск ежегодного кровоизлияния составляет около 2,2% (Ляпакова М. О., 1999; Mast H. et al., 1997; Hartmann A. et al., 1998; Tasic G., 2008; Odra S. L. et al., 1990; Craford P. M. et al., 1986; Itayomo Y. et al., 1989). Следует также отметить, что эпилептические припадки в 37–60% случаев имеют тенденцию к трансформации в сложные с увеличением их частоты, а также к формированию нескольких очагов эпилептической активности (Панунцев В. С., 2007; Turjman F. et al., 1995). В течение 53 лет авторами из Хельсинки проводилось наблюдение за больными с АВМ IV и V градацией по Spetzler–Martin, средний годовой показатель кровоизлияния составил 3,3%. В течение года после верифицированного кровоизлияния у 39% пациентов отмечена грубая инвалидизация, у 26% — летальный исход (Laasco A. et al., 2010).
Принимая во внимание распространенность данной группы больных, риск повторных кровоизлияний, эпилептические припадки и нарастающий неврологический дефицит, определение тактики хирургического лечения, несомненно, является задачей, для решения которой требуется участие многих специалистов (нейрохирургов, радиологов, неврологов).
Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями чревато высокой инвалидизацией (25,6%) и летальностью (7,7%), а ежегодный риск отсроченного кровоизлияния составляет до 12,8% (Morgan M. K. et al., 2003). По мнению Hernesniemi J. (2008), ежегодный риск кровоизлияния составляет 2,4%, который увеличивается в течение ближайших 5 лет. Неврологические выпадения после хирургического удаления мальформаций возникают у больных с IV градацией по Spetzler–Martin в 22–30%, V — в 17% случаев (Hamilton M. et al., 1994; Christopher S. O. et al., 2001; Han P. P. et al., 2003).
Поэтапное выключение мальформации из кровообращения с целью предотвращения «синдрома прорыва нормального перфузионного давления» при одномоментном выключении является очевидно равноправным методом лечения таких больных.
На основании анализа гемодинамических, анатомических, клинических особенностей больших и гигантских мальформаций проводится поэтапное снижение кровотока, контроль радикальности.
Есть ясная корреляция между ангиоархитектоникой АВМ и типом клинического проявления заболевания, что играет важную роль в выборе метода лечения и индивидуального подбора больных (Mansmann U. et al., 2000; Berenstein A. et al., 2004).
Неотъемлемой частью эндоваскулярных вмешательств является выбор тактики на основании анализа ангиоархитектоники АВМ: выбор приоритетного афферентного сосуда, средств доставки и композиции для выключения мальформации из кровообращения. В работе Yuki I. с соавт. (2010) отражено разделение мальформаций на фистульные и рацемозные составляющие. При этом после предварительной эмболизации фистульной порции АВМ в последующем применяют микрохирургию либо радиохирургию.
Используемый до настоящего времени гистоакрил (N-бутил цианоакрилат — NBCA) имеет ряд недостатков, таких как плохое проникновение, вероятность окклюзии дренирующих вен. Частичная эмболизация АВМ гистоакрилом неоднозначно влияет на кровоизлияние и реваскуляризацию, частота последнего колеблется от 2 до 8,7% (Haw C. S. et al., 2006; Heidenreich J. O. et al., 2006; Raupp E. F., 2005; Wikholm G. et al., 2001).
Опыт показывает, что Onyx18 может сильно распространяться в теле мальформации в течение одной эмболизации. Чтобы избежать риска прорыва нормального перфузионного давления у больных с высокопотоковым АВМ, при использовании Onyx18 необходимо учитывать объем эмболизации и кровяное давление.
По характеру клинического течения артериовенозные мальформации IV и V градаций по Spetzler–Martin чаще встречаются с эпилептическим типом течения (59,5%), геморрагическим — 38,1%, ишемическим — 2,4%.
Очевидно, что очаговое поражение головного мозга, структура и частота эпилептических припадков, характер кровоизлияний, очевидно, являются отражением манифестации клинического течения заболевания и имели достоверную зависимость от строения тела мальформации (p < 0,005). Так, эпилептические припадки чаще наблюдались у больных с рацемозным строением тела мальформации (56%), тогда как манифестация заболевания с кровоизлияниями наблюдалась чаще у больных со смешанным и фистульным строением (25%), что согласуется с мнением ряда авторов (Mansmann U. et al., 2000; Berenstein A.. et al., 2004).
Данные нейровизуализации достоверно свидетельствуют о наличии глиоза вокруг тела мальформации вследствие ранее перенесенного кровоизлияния и отложений гемосидерина. Интраскопические характеристики артериовенозных мальформаций согласуются с данными литературы (Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2009).
Всем пациентам выполнены многоэтапные внутрисосудистые вмешательства. После предварительной панангографии проводился тщательный анализ кровоснабжения, дренирования и строения тела мальформации. Тип, число питающих мальформацию артерий, дренирующие вены, строение тела мальформации, наличие аневризм (на приводящем афферентном сосуде, интранидальное, на отдалении) повышают риск кровоизлияний, что также подтверждается данными мировой литературы.
Анализ ангиоархитектоники АВМ способствовал выбору тактики эндоваскулярного лечения больных. Нами предложена дифференцированная методика эмболизации АВМ: для эмболизации высокопотоковой фистульной порции мальформации использовали смесь гистоакрила с липиодолом, а для эмболизации рацемозной порции — Onyx18. Анализ ангиоархитектоники АВМ IV и V градаций по Spetzler–Martin показал, что существует корреляция между строением тела мальформации и особенностями клинического течения: мальформации с преимущественно фистульным компонентом, а также имеющие интранидальную аневризму, чаще проявляются кровоизлияниями, мальформации с преимущественно рацемозным строением — эпилептическими припадками. Возможности многоэтапной эмболизации Onyx18 и гистоакрилом гигантской АВМ представлены на рис. 13.1.
Рис. 13.1. Возможности многоэтапной эмболизации Onyx18 и гистоакрилом гигантской АВМ правого полушария головного мозга (V градации по Spetzler–Martin): каротидные ангиограммы до эмболизации (а); после трех этапов эмболизации (б); вертебральные ангиограммы до эмболизации (в); после двух этапов эмболизации (г); слепок оникса после 5 эпапов эмболизации АВМ (д)
Сравнительный анализ интегрированной оценки результатов эндоваскулярного лечения больных, основанный на сочетании достигнутой итоговой радикальности и неврологической симптоматики, показал, что в первой группе хороший результат получен у 47%, удовлетворительный — 40% и плохой — у 13% больных, во второй группе хороший результат получен у 40%, удовлетворительный — у 30% и плохой — у 30% больных. Таким образом, дифференцированный подход при проведении эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler–Martin, в основе которого лежит определение хирургической тактики в зависимости от строения тела мальформации, позволяет достигнуть большей радикальности за меньшее число оперативных вмешательств.
Весьма вероятно, что Onyx18 (неадгезивная композиция) позволяет достигнуть большей радикальности, чем гистоакрил (клеевая композиция): применяя гистоакрил, за один этап внутрисосудистого вмешательства достигают выключения из кровообращения 44±0,04% объема мальформации, Onyx18 — 63±0,08%, сочетая два эмболизата — 53±0,04%.
После многоэтапных внутрисосудистых вмешательств радикальность выключения мальформации в группе, где применялась методика дифференцированного подхода к эмболизации АВМ, с учетом ангиоархитектоники достоверно была выше (тотальное выключение — 26,7%, субтотальное — 33,3%), чем в группе, где композиции применялись как моноэмболизаты (тотальное выключение — 11,1%, субтотальное — 26%).
Риск повторных кровоизлияний является одним из опасных послеоперационных осложнений, определяющим целесообразность выбора той или иной тактики лечения мальформаций IV и V градаций по Spetzler–Martin. Частота повторных кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде в группе больных, где применялась дифференцированная методика, составила 2,4%, что в три раза ниже, чем в группе, где данная методика не применялась, и составила 7,4%.
Лечение мальформаций IV и V градаций по Spetzler–Martin больных должно основываться на поэтапном выключении мальформации из кровообращения. При этом:
- многоэтапные внутрисосудистые эмболизации предпочтительнее выполнять с использованием рентгеновских операционных комплексов, позволяющих реконструировать 3D-модель для тщательного анализа ангиографических параметров артериовенозной мальформации;
- для достижения большей радикальности выключения мальформации из кровообращения за меньшее число эндоваскулярных вмешательств, снижения риска повторных кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде, а также для снижения частоты эпилептических припадков целесообразным является применение дифференцированного подхода для лечения больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler–Martin;
- интегрированная оценка результатов эндоваскулярных вмешательств позволяет проследить динамику степени выключения мальформации из кровообращения, а также социально-бытовую адаптацию больного после многоэтапных операций.
Следующая глава:
Литература
Предыдущая глава:
Методика введения Onyx18 (ev3)