ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
О. Л. дегтярев, В. н. Ситников, М. В. Турбин, К. А. демин
РостГМУ, кафедра хирургических болезней № 4,
МЛПУ ГБСМП № 2, г. Ростов-на-Дону.
Проблема торакоабдоминальных ранений (ТАР) остается актуальной до настоящего времени, так как связана с постоянно увеличивающейся частотой повреждений, сложностью тактической диагностики из-за множества вариантов повреждений, тяжестью состояния пострадавших и, как следствие, достаточно высокой летальностью
Летальность при ТАР колеблется от 4,2% до 21,5%, а в случаях сочетания с множественными повреждениями увеличивается до 32,6% Контингент пострадавших поступает в 65,5% в состоянии шока
Нами было обследовано и пролечено 97 процентов пострадавших с торакоабдоминаль-ными ранениями . Из них у 56,2% повреждения органов груди и живота сочетались с ЗЧМТ, повреждениями костей скелета, органов забрюшинного пространства
Среди таких пострадавших с ТАР на фоне множественной и сочетанной травм левосторонняя локализация повреждения диафрагмы отмечена в 69,3% случаев, правосторонняя — в 25,7% случаев . Двустороннее повреждение диафрагмы наблюдалось у 5% пострадавших Колоторезанные ранения имели 83,7% пострадавших Травматический разрыв диафрагмы наблюдался у 7,7% пострадавших, у 2,9% имели место огнестрельные ранения Характерными клиническими проявлениями ТАР являются значительного характера боли в грудной полости и верхних отделах живота (особенно на высоте вдоха), выраженная одышка и тахикардия, очень часто имеют место отрыжка и рвота, ограниченная экскурсия грудной клетки, выраженный тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания на стороне повреждения, иногда наблюдается шум перистальтики кишечника в грудной клетке на стороне повреждения. Наиболее пантогномичным симптомом ТАР является выраженное за-падение верхней половины живота
Доминирующими положениями в диагностике повреждений ТАР до настоящего времени являются композиционное рентгенологическое исследование и ультразвуковое исследование
Однако, по нашим данным, клинические, рентгенологические и специальные методы исследования позволили установить диагноз ТАР до операции у 32,7% пострадавших. Характер ранения был обоснованно заподозрен у 17,6%. Внедрение в повседневную практику неотложной хирургии видеоторакоскопии позволило установить диагноз ТАР у 57,5% пострадавших
Длительно ведующаяся дискуссия относительно оперативных доступов при ТАР мирного времени лишена принципиальных оснований Проведенный нами клинический анализ торакоабдоминальных ранений убеждает в необходимости индивидуального выбора оперативного доступа в зависимости от стороны и тяжести повреждения Использование видеоторакоскопии у пациентов с ТАР позволило значительно расширить диагностические и лечебные возможности в отношении данного наиболее тяжелого контингента пострадавших. В 37,5% случаев произвести лечебные мероприятия: устранение свернувшегося гемоторакса, ушивание раны легкого, вскрытие субплевральной гематомы, ушивание ран диафрагмы
У пациентов с торакоабдоминальным ранением справа через раневое окно в диафрагме была осуществлена трансдиафрагмальная лапароскопия, которая позволила провести остановку кровотечения с помощью биополярной коагуляциии из ран печени, а также осуществить ушивание раны диафрагмы эндошвом
В случае ранения левого купола диафрагмы и подозрений на повреждение полого органа выполнялась лапаротомия . Диафрагма ушивалась со стороны брюшной полости (8,4% случаев) Видеоторакоскопия в этом случае позволила осуществить контроль за гемо- и аэростазом, произвести санацию и дренирование плевральной полости
Мы считаем, что подозрение на повреждение полых органов является противопоказанием для проведения трансдиафрагмальной лапароскопии ввиду опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры в раннем послеоперационном периоде Торакотомия у пострадавших с ТАР в качестве неотложной операции производилась в случаях подозрения на ранение сердца или повреждения магистральных сосудов с профуз-ным кровотечением в плевральную полость (3,7%)
Таким образом, внедрение видеоторакоскопии значительно расширило круг лечебнодиагностических мероприятий у больных с ТАР и позволило значительно сократить процент диагностических ошибок у наиболее тяжелого континента пострадавших А также осуществить ряд лечебных мероприятий не прибегая к торакотомии, что особенно актуально у пострадавших с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
Следующая глава:
СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ
Предыдущая глава:
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОСКОПИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ГРУДИ
НА ФОНЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ