СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ
Г. и. дмитриев, С. п. перетягин, А. В. новиков, и. ю. Арефьев
Федеральное государственное учреждение «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Н . Новгород
В отечественных руководствах и монографиях по ожогам, которые являются настольными книгами врачей, занимающихся лечением обожженных, до последнего времени утверждается, что реабилитация начинается после восстановления кожного покрова или самостоятельного заживления ожоговых ран
Система реабилитации обожженных в Нижегородском (Горьковском) НИИТО создавалась сразу после организации ожогового центра Впервые она доложена на второй Всероссийской конференции по ожогам и сформулирована таким образом: «Восстановительное лечение начинается сразу после поступления больного в стационар или после выведения из шока (Дмитриев Г. И . , Развозова Е . П. , 1973) .
Эта новая концепция впоследствии изложена в методических рекомендациях(1989) и методических указаниях (2001), утвержденных М3 Российской Федерации . Согласно этой концепции реабилитация обожженных осуществляется в три этапа.
Первый этап — превентивная реабилитация — проводится в остром периоде ожоговой болезни в процессе восстановления кожного покрова На втором этапе — ранней консервативной реабилитации — когда после закрытия ран идет процесс интенсивого формирования рубцовой ткани, консерватиные мероприятия направлены на профилактику деформаций и контрактур Третий этап — хирургическая реабилитация — осуществляется у тех больных, у которых, несмотря на проведенное лечение, не удалось предупредить образования рубцовых деформаций и контрактур
Превентивная реабилитация обожженных начинается с первого дня после поступления . Проводимые мероприятия на этом этапе направлены, прежде всего, на профилактику необратимых изменений гомеостаза, а также на ускоренное восстановление утраченного кожного покрова путем активной хирургической тактики, в основу которой положена ранняя некрэктомия Своевременно начатые и проведенные адекватно тяжести травмы противошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная и другие виды терапии играют существенную роль в предупреждении осложнений ожоговой болезни, сокращении сроков лечения Раннее иссечение некротических тканей позволяет предупредить развитие и распространение инфекции. Ожоги IV степени с повреждением глубоких анатомических структур представляют собой наиболее трудный и наименее разработанный раздел реконструктивно-восстановительной хирургии Такие поражения нередко заканчиваются ампутацией конечностей или их сегментов, что является основной причиной инвалидизации больных, составляющей 60,3% (Гусак В. К. и соавт. , 2000) .
Применение первично-реконструктивных операций в ранний период реабилитации при ожогах IV степени с повреждением глубоких анатомических структур является новым направлением, которое стало возможным благодаря использованию новейших антибиотиков и внедрению новых методов оперативного лечения, включая пластику лоскутами с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах, использованию метода экспандерной дермотензии
Для закрытия глубоких анатомических структур после некрэктомии в зависимости от площади, глубины и локализации дефекта, состояния окружающих тканей применяются различные виды кожной пластики: местная, свободная, комбинированная, лоскутами на питающей ножке, с осевым кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах
Применение лоскутов с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах позволяет закрыть глубокие анатомические структуры полноценным кожным покровом с подкожной клетчаткой на ранних этапах Создание такого покрова обеспечивает сохранение глубоких анатомических структур, в ряде случаев позволит избежать ампутации конечностей или их сегментов, сократить сроки лечения и уменьшить потребность в последующих реконструктивно-восстановительных операциях
Наряду с ранним пластическим восстановлением кожного покрова одной из основных задач на первом этапе реабилитации является профилактик послеожоговых деформаций и контрактур. С этой целью осуществляется иммобилизация суставов в течение периода заживления ран в сочетании с кинезотерапией На первом этапе реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры В последнее время получают все большее распространение методы местной и системной озонотерапии
На втором этапе — комплексной консервативной реабилитации — лечебно-профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития патологических рубцов и формирования рубцовых деформаций и контрактур Продолжается фиксация суставов в положении гиперкоррекции или возможной коррекции с помощью гипсовых повязок, шин, ортезов, аппаратов наружной чрескожной или экстраоссальной фиксации
С целью предупреждения грубого рубцевания и обратного развития гипертрофических рубцов применяется компрессионная одежда Для профилактики и лечения рубцовых контрактур с успехом применяется дистракционный метод, который позволяет устранять тяжелые деформации суставов без необходимых в таких случаях кожно-пластических операций . Это важно при лечении больных, перенесших критические и сверхкритические ожоги, у которых имеется дефицит донорских ресурсов .
Важная роль на втором этапе отводится физиотерапии Арсенал методов и средств для рассасывания рубцов постоянно пополняется Ведущим методом на этапе консервативной реабилитации является двигательная терапия В этом периоде решаются задачи подготовки больных к трудовой деятельности
Важно подчеркнуть, что применение консервативных методов, направленных на профилактику патологических рубцов, деформаций и контрактур наиболее эффективно в ранние сроки. Именно в этот период, в первые недели и месяцы после восстановления кожного покрова, происходит формирование рубцов Однако после восстановления кожного покрова, как принято в стране больные выписываются на отдых после госпитализации . Консервативную терапию рекомендуют проводить амбулаторно, а сроки ее проведения затягиваются на месяцы или даже до полного созревания рубцов (до 8-10 месяцев) . Поэтому настало время создания отделений ранней консервативной реабилитации На третьем этапе реабилитации производится хирургическое лечение послеожоговых деформаций и контрактур .
Следующая глава:
ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ОЖОГАХ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
Предыдущая глава:
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ