ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И РАНЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
п. Михайлов], б. В. Сигуа, А. М. данилов
кафедры общей и факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ;
Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург, Россия
В Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга за последние 15 лет было пролечено 3077 пациентов с ранениями и повреждениями живота и поясничной области Повреждение ДПК обнаружено у 68 пострадавших. Закрытые повреждения ДПК наблюдались в 29 (44,6%) случаях, открытые повреждения — у 36 (55,4%) пострадавших Из них мужчины (55) в возрасте до 50 лет (75%). Подавляющее большинство травм ДПК носило криминогенный характер (84,6%). У 36,9% диагностирован шок. Патогномоничных симптомов, характерных для повреждений ДПК не выявлено Диагностические трудности: чувствительность рентгенологического метода составила 14,7%, ультразвукового исследования 1,5%, эндоскопическое исследование одновременно с диагностической лапароскопией в 100% (8) случаев позволяет выявить повреждения забрюшинного отдела ДПК Причиной интрао-перационных диагностических ошибок являлся отказ от ревизии забрюшинных гематом Опыт оказания помощи пострадавшим с травматическим повреждениями ДПК позволил разработать классификацию тяжести поражения, учитывающую обширность последнего, а так же факторы, увеличивающие риск возникновения несостоятельности швов ДПК, такие как панкреатит и забрюшинная флегмона Оценка степени повреждения служила для определения хирургической тактики и прогноза:
I степень повреждения — наличие гематомы/гематом занимающей не более двух анатомических частей или непроникающего ранения стенки ДПК II степень повреждения — наличие дефекта стенки до S окружности кишки с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/наличием забрюшинной флегмоны III степень повреждения — наличие обширного дефекта стенки ДПК (свыше S окружности) с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/наличием забрюшинной флегмоны . IV степень повреждения — отрыв Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы от стенки ДПК, массивное повреждение панкреато-дуоденальной зоны вследствие размозжения ДПК и головки поджелудочной железы
Исходя из степени повреждения ДПК по приведенной классификации, пострадавшие распределились следующим образом: I степень — 10 (14,7%); II степень — 38 (55,9%); III степень — 19 (27,9%); IV степень — 1 (1,5%). При ранениях первичный шов раны ДПК дополняли назогастральной зондовой декомпрессией ДПК и установкой зонда для питания . При ранениях более 1/2 окружности ДПК первичный шов дополняли дренирующей операцией (гастроэнтероанастомоз (ГЭА) на длинной петле с Брауновским соустьем). При размозже-нии стенки ДПК выполняли циркулярную резекцию поврежденного участка. Холецисто-стомию и дренирование сальниковой сумки осуществляли при сочетанных повреждениях поджелудочной железы, а так же при повреждениях более 1/2 окружности ДПК . При закрытых повреждениях первичный шов раны ДПК во всех случаях дополняли формированием холецистостомы и дренированием сальниковой сумки. Осуществляли декомпрессию ДПК и проведение зонда для питания. При повреждениях более 1/2 окружности ДПК первичный шов дополняли дренирующей операцией При размозжении стенки ДПК выполняли циркулярную резекцию поврежденного участка Оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 32 случаях (47,1%) . После закрытых повреждений ДПК осложнения встречались чаще, чем после открытых (56,7% и 39,5% соответственно) Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде являлся панкреатит — 26 (38,2%) . Аррозивное кровотечение было отмечено в 3 (4,4%) случаях, флегмона забрю-шинной клетчатки — у 5 (7,3%) пострадавших, в том числе и при несостоятельности швов ушитой дуоденальной раны — у 11 (16,2%) с развитием перитонита или формированием наружного свища — у 2 (2,9%) пациентов . 14 пациентов в раннем послеоперационном периоде были подвергнуты повторной операции . При релапаротомии в 8 наблюдениях обнаружены повреждения ДПК, в 1 случае — ранение нижней полой вены, не выявленные при первой операции Во время релапаротомии раны ДПК и дефект в нижней полой вене ушиты В 3 случаях при повторном оперативном вмешательстве обнаружена несостоятельность швов ДПК с развитием флегмоны забрюшинного пространства. Также поводом для выполнения релапаротомии явились внутрибрюшное кровотечение из сосудов желудочно-ободочной связки в одном случае и продолжающийся послеоперационный перитонит в двух наблюдениях . Непроходимость ДПК в раннем послеоперационном периоде возникла у одного больного . Летальный исход после повторных операции наблюдался у 10 (71,4%) пациентов .
При развитии флегмоны забрюшинного пространства после ушивания ран ДПК осуществляли «выключение» ДПК по Грехему—Маттоксу (ГЭА на длинной петле с Брауновским соустьем и предварительным прошиванием привратника) Несмотря на проводимое комплексное лечение, в том числе повторные санационные релапаротомии, из 68 пациентов с повреждениями ДПК скончалось 19 (27,9%) больных: из них после закрытых повреждении ДПК — 10 (14,7%), после колото-резаных ранений — 5 (7,4%), после огнестрельных — 3 (4,4%) и после ятрогенного повреждения — 1 (1,5%). Заключение: Опыт лечения пострадавших с повреждениями ДПК позволяет рекомендовать виды и объем оперативных вмешательств, исходя из оценки тяжести повреждения по предлагаемой классификации: При I степени тяжести повреждения — тщательная ревизия, путем рассечения париетальной брюшины в стороне от гематомы . При закрытой травме ДПК показано выполнение холецистостомии и дренирование сальниковой сумки . При II степени тяжести повреждения — при наличии дефекта стенки до 1/2 окружности ДПК — можно ограничиться первичным швом раны в сочетании с трансназальной декомпрессией ДПК и проведением интестинального зонда для питания. Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки обязательны при закрытой травме ДПК При III степени повреждения — при наличии обширного дефекта стенки ДПК в 1-й анатомической части — показана резекция желудка по второму способу Бильрота, предпочтительнее по способу Ру При дефекте во 2-й анатомической части, вне зоны большого дуоденального сосочка, показано выполнение циркулярной резекции поврежденного участка Если технический возможно сблизить концы кишки без натяжения следует сформировать анастомоз «конец в конец» . Когда это не удается выполнить, при дистальном расположении большого дуоденального сосочка относительно зоны резекции, концы кишки зашивают наглухо и формируют гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем Если Фатеров сосочек расположен проксимальнее зоны повреждения формируют дуоденоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле . При наличии дефекта в 3-ей и 4-ой анатомических частях показано выполнение резекции ДПК с формированием дуоденоею-ноанастамоза . Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки обязательны .
При IV степени повреждения показана стандартная операция Виппла (панкреатодуоденальная резекция).
Выводы Выполнение предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить послеоперационную летальность с 52,4% до 11,8% при ранениях и с 60% до 13,4% при закрытой травме ДПК
Следующая глава:
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Предыдущая глава:
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАНЕНИЯХ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ