ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИАНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
В. А. Соколов, Е. и. бялик, п. А. иванов, А. М. Файн,
НИИ скорой помощи им . Н . В. Склифосовского, г. Москва
Одним из важных вопросов тактики лечения пострадавших с политравмой является выбор времени и способа остеосинтеза переломов, которые в 66,9% носят сложный и ос-кольчатый характер. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез позволяет избежать развития многочисленных неинфекционных и инфекционных осложнений сочетанных травм за счет ранней активизации пациентов В то же время тяжесть состояния пострадавших с политравмой в раннем периоде, выраженная постгеморрагическая анемия, гипо-протеинемия, неудовлетворительное состояние мягких тканей поврежденных конечностей значительно ограничивают применение классических погружных методов остеосинтеза (накостный остеосинтез платинами и штифтами с рассверливанием). Применение внеоча-говой фиксации значительно снижает качество жизни пострадавшего и дает большое количество контрактур крупных суставов и нарушений консолидации Закрытый блокируемый остеосинтез (ЗБО) по своей травматичности аналогичен внеочаговому остеосинтезу, поэтому он может быть выполнен у большинства пациентов с сочетанной травмой В отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского за период с 1996-2010 гг. выполнили 3070 операций закрытого блокируемого остеосинтеза у 2352 больных. Для остеосинтеза переломов проксимального отдела плеча использовали блокируемые плечевые штифты серии «Эксперт» — 78 При диафизарных переломах плеча применяли блокируемый гвоздь без рассверливания для плечевой кости (UHN) — 104, при переломах проксимального отдела бедра проксимальный бедренный гвоздь (PFN) — 232, а при сочетании его с переломом диафиза бедра применяли длинную версию PFN — 196 . Диафизарные переломы бедра фиксировали бедренным блокируемым гвоздем (UFN) — 754. При переломах дистального отдела бедра или их сочетания с диафизарными переломами применяли дистальный бедренный гвоздь (DFN) — 146. Переломы голени фиксировали блокируемым гвоздем для большеберцовой кости (UTN) — 1424, при переломах проксимального или дистального отделов большеберцовой кости использовали штифты серии «Эксперт» — 136 . Тактика лечения была следующая. При открытых переломах (954) в экстренном порядке (первые 24 часа с момента получения травмы) выполняли первичную хирургическую обработку открытого перелома и стабилизацию костных отломков с помощью стержневого аппарата наружной фиксации (САНФ). При отсутствии признаков нагноения открытых переломов через 3-10 дней производили демонтаж САНФ и выполнили ЗБО у 614 больных. Наличие гранулирующих ран оперируемой конечности не являлось противопоказанием к остеосинтезу При закрытых переломах бедра у 384 пострадавших с сочетанной ЧМТ, находящихся в коме, на ИВЛ, со спинальными расстройствами, с психомоторным возбуждением, страдающих ожирением, в пожилом и старческом возрасте выполнили ЗБО на реанимационном этапе лечения (первые 72 часа с момента получения травмы) В 836 случаях операции производили после относительной стабилизации общего состояния пострадавших, в течение первых 10 дней с момента получения травмы . У остальных больных операции остеосинтеза производили в сроки 12-48 дней после купирования развившихся общих инфекционных осложнений Травматичность ЗБО очень низкая, что обусловлено минимальной интраоперационной кровопотерей, что позволило его применить у больных с анемией и гипопротеинемией, а также при полисегментарных переломах для одномоментного остеосинтеза. Так у 18 больных выполнен одномоментный остеосинтез 4-х сегментов конечностей, у 84 больных — 3-х сегментов, у 236 больных — 2-х сегментов без ухудшения общего состояния тяжелопострадавших Несмотря на низкую травматичность ЗБО обладает высокой прочностью, что позволяет оставить больного без дополнительной иммобилизации, со 2-3 дня начать пассивные и активные движения во всех суставах и с 7-10 дня с момента операции разрешить большинству пострадавших ходьбу с помощью костылей или ходунков При лечении закрытых переломов гнойных осложнений не наблюдали При открытых переломах у 91 (9,6%) пострадавшего отмечали поверхностное нагноение ран, которое у 60 больных (6,3%) перешло в глубокое и у 24 (2,5%) закончилось развитием остеомиелита . Замедленная консолидация переломов отмечена у 312 (13,3%) больных . В этих случаях выполняли «динамизацию» остеосинтеза, удаляя статические блокирующие винты. Только в 28 случаях переломы не срослись, причем у 16-ти пострадавших этой группы произошли переломы блокируемых гвоздей. Этим больным выполнены повторные ЗБО. В 12 случаях выполнили костную пластику. В результате только у 4 пациентов сформировался ложный сустав (0,2%). Функциональные результаты лечения прослежены у 514 пострадавших при повторной госпитализации для удаления фиксаторов . Полный объем движений в суставах конечностей отмечен у 378 пострадавших, умеренные контрактуры сформировались у 86 больных и стойкие контрактуры — у 50 (9,7%). Применение раннего малоинвазивного остеосинтеза у пострадавших с политравмой оказалось эффективным и позвололило снизить летальность с 27,4% до 17,3% за счет уменьшения количества общих инфекционных и тромботических осложнений Так частота тромботических осложнений снизилась с 73,8% до 11,2%, пневмоний — с 25% до 14,4%, циститов — с 43,9% до 25,6%, пролежней — с 15,2% до 4,2%
Следующая глава:
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ ПРИЦЕЛЬНЫМ ВНУТРИСУСТАВНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
Предыдущая глава:
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА