ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
В. А. белобородов, А. п. Фролов
Кафедра общей хирургии с курсом урологии Иркутского государственного медицинского университета
До настоящего времени проблемы, связанные с различными осложнениями сахарного диабета (СД), вызывают все больший интерес. Это связано с ежегодным увеличением выявления на 5-7% случаев СД и их удвоением каждые 10 лет. В настоящее время СД страдает не менее 4-5% населения планеты . В России в 2000 г. их было зарегистрировано около 3 млн случаев В 20-80% наблюдений СД приводит к развитию специфического осложнения — синдрому диабетической стопы (СДС), что в 50-75% случаев приводит в последующем к необходимости ампутации конечностей . Патогенез СДС сложен, обусловлен развитием полинейропатии, ангиопатии, остеоартропатии и некоторых других расстройств. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать все эти особенности, а при развитии гнойно-некротических осложнений их распространенность и глубину
цель исследования — оценить диагностические возможности и результаты лечения СДС в условиях общехирургического стационара
материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ лечения 344 больных с СДС в клинике общей хирургии ИГМУ. Из них мужчин было 143 (41,6%), женщин — 201 (58,4%) . В возрасте от 20 до 40 лет было 15 (4,4%) больных, от 41 до 50 лет — 16 (4,9%), от 51 до 60 лет — 65 (22,7%), старше 60 лет было 197 (68,0%) больных. Сахарный диабет I типа был диагностирован в 19 (5,5%), II типа — в 325 (94,5%) наблюдениях
Результаты и обсуждение
Всем больным на госпитальном этапе, проводили комплексное обследование, направленное на выявление основных звеньев патогенеза СДС (табл . 1). Оно включало комплекс стандартных и дополнительных методов исследования . Стандартные методы исследования включали общеклинические методы (в том числе 4-6 кратное исследование уровня глюкозы), оценку степени нейропатии и ишемии нижней конечности, выявление остеоартропа-тии и глубины поражения стопы, оценку гнойно-некротического процесса (бактериологическое исследования раневого экссудата), а также консультации терапевта, эндокринолога, ангиохирурга При дополнительных исследованиях уточняли уровень окклюзионного поражения артерий, степень нейропатии, глубину гнойно-некротического осложнения и характер раневого процесса
Таблица 1. Исследования, проводимые у больного с синдромом диабетической стопы
|
Виды исследования |
Стандартные |
Дополнительные |
|
Общеклинические методы |
ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, коагуллограмма, ЭКГ, R-графия легких |
Эхо-ЭКГ, иммунограммма, УЗИ брюшной полости . ФГДС . |
|
Методы диагностики нейропатии |
Определение чувствительности (болевой, тактильной, температурной) |
Определение сухожильных рефлексов, вибрационной чувствительности . |
|
Методы диагностики ангиопатии |
Пальцевое исследование артерий УЗДГ артерий нижних конечностей с определением ЛПИ, R-графия стоп на наличие склероза Менкенберга |
Дуплексное сканирование артерий, артериография |
|
Методы диагностики остеоартропатии и глубины поражения стопы |
R-графия стопы и голени в двух проекциях. |
Компьютерная томография стопы и голени . |
|
Методы диагностики гнойно-некротического процесса |
Бактериологическое исследование раневого экссудата с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам |
Цитологическое исследование раневого экссудата |
|
Консультация специалистов |
Эндокринолог, ангиохирург, терапевт |
Невропатолог, окулист |
Примечание: ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ крови, R-графия — рентгенография, УЗИ — ультразвуковое исследование, УЗДГ — ультразвуковая допплерография, ЛПИ — лодыжечноплечевой индекс
При обследовании у 333 (96,8%) больных была диагностирована нейроишемическая форма, у 11 (3,2%) — нейропатическая форма диабетической стопы . У 278 (80,8%) пациентов имели место гнойно-некротические осложнения: у 100 (29,1%) — гангрена стопы, у 27 (7,8%) — гангрена пальцев, у 35 (10,2%) — флегмона стопы, у 30 (8,7%) — остеомиелит стопы, у 5 (1,5%) — абсцессы пальцев и тыла стопы, у 74 (21,5%) — трофические язвы и у 7 (2,0%) — гнойные раны стопы . У 66 (19,2%) больных гнойно-некротические осложнения отсутствовали.
В большинстве случаев гнойно-некротических осложнений в очаге инфекции определялся St . aureus (56,0%), другую микрофлору в монокультуре выявляли существенно реже (18,1%). В 25,9% наблюдений обнаруживали смешанную микрофлору.
Всем 344 больных с СДС проводилась комплексную терапию, включающую устранение гипергликемии, как ведущего фактора патогенеза СДС, лечение нейропатии, ангиопатии и гнойно-некротических осложнений
Коррекцию уровня гликемии осуществляли путем фракционного введения инсулина короткого действия. Уровень глюкозы поддерживали в пределах 5,5-10,0 ммоль/л .
При диабетической полинейропатии применяли метаболические и антиоксидантные препараты (тиоктацид — 600 мг/сут, актовегин — 1 г/сут, витамины В, С, Е или мильгамму) . В последние годы в качестве основного препарата для лечения диабетической нейропатии используется препарат а-липоевой кислоты — тиоктацид (600 мг/сут.), механизм действия которого основан на предупреждении развития эндоневральной гипоксии
Для коррекции ангиопатии применяли дезагреганты и антикоагулянты . Использовали как традиционные препараты (гепарин до 20 тыс. ЕД/сут, пентоксифиллин — 0,2 г/сут. , ре-ополиглюкин — 400 мл/сут , никотиновая кислота — 0,04 г/сут ), так и относительно новые (низкомолекулярные гепарины — фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл/сут или сулодексид в дозе 600 ЛЕ/сут.), которые имеют ряд существенных преимуществ в сравнении с первыми . В случае развития критической ишемии конечности применяли препараты простагландина Е1 (вазопростан), в том числе и при операциях на стопе . При выраженном отеке стопы лечение дополняли препараты диосмина (дералекс, вазокет). После купирования явлений гнойного воспаления назначали таблетированные формы дезагрегантов и антикоагулянтов: аспирин (0,25 мг/сут) и пентоксифиллин (300-600 мг), или на плавикс (75 мг/сут.) и ретардные формы пентоксифиллина (1200 мг/сут.) .
При гнойно-некротических осложнениях (278) в обязательном порядке проводили антибактериальную терапию Преимущество при стартовой терапии отдавалось препаратам гуппы цефалоспоринов III поколения, фторхинолонам в сочетании c метронидазолом или защищенному амоксициллину Коррекцию антибактериальной терапии осуществляли после получения данных о чувствительности микрофлоры Местное лечение включало обязательную разгрузку конечности за счет ее иммобилизации на шине Белера, или наложения фиксирующей лонгеты В первой фазе раневого процесса выполняли обработку ран с использованием иммобилизованных ферментов (имозимаза) и различных современных адсорбирующих повязок Широко использовались возможности физиотерапии, включая гипербарическую оксигенацию и озонотерапию
Выполнение данного комплекса лечения у 72 больных гнойно-некротическими осложнениями оказалось достаточным для достижения положительного эффекта. Хирургическое лечение предпринято у 206 больных, из них у 166 выполнена ампутация нижней конечности на разных уровнях
Показаниями к выполнению 99 высоких ампутаций были распространенная гангрена стопы (некроз большей части подошвенной кожи с утерей опорной функции), или ограниченная гангрена стопы в сочетании с критической ишемией конечности Ампутация на уровне бедра выполнена в 77 наблюдениях при окклюзии бедренной артерии, на уровне голени — в 22 наблюдениях при сохранении бедренного кровотока
«Малые ампутации» с сохранением опорной функции конечности выполнены у 67 больных. Показанием к «малым ампутациям» была ограниченная гангрена в пределах пальцев или дистальной части стопы при сохраненном артериальном кровотоке на стопе Ампутации пальцев стопы в сочетании с резекцией дистального эпифиза плюсневых костей и иссечением сухожилий выполнена в 50 наблюдениях, резекция стопы (продольное усечение с сохранением функции) — в 13 наблюдениях, ампутации стопы (поперечное усечение стопы) — в 4 наблюдениях.
В 40 случаях СДС объем хирургического лечения был ограничен вскрытием гнойного очага. Хирургическая обработка раны на стопе сопровождалась удалением нежизнеспособных тканей с максимально возможным иссечением некротизированных сухожилий и подошвенного апоневроза
Летальные исходы наступали в 14 наблюдениях. Общая послеоперационная летальность составила 6,8%, при высоких ампутациях — 8,4%, при ампутации бедра — 14,1% . Основной причиной летальных исходов была декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных в раннем послеоперационном периоде после высоких ампутаций нижних конечностей Средняя продолжительность госпитального периода лечения составила 30,5 ± 0,5 дней .
Для определения тактики лечения больных с СДС необходимо проведение комплексного обследования для определения степени выраженности ангиопатии, полинейропатии, глубины и площади поражения гнойно-некротическим процессом . Лечение таких больных должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенеза заболевания В большинстве случаев при гнойно-некротических осложнениях СДС приходится выполнять ампутации нижней конечности на различных уровнях . Сохранить нижнюю конечность возможно только при ограниченных гнойно-некротических осложнениях на фоне отсутствия или ликвидации критической ишемии, при поверхностных процессах лечение может быть ограничено консервативными мероприятиями при глубоких — выполняются «малые ампутации».
Следующая глава:
УСПЕШНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ЯЗВ НА СТОПЕ И ГОЛЕНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Предыдущая глава:
ТРЕХЭТАПНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ