ПОЛИТРАВМА: ШОК — СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ — ПОЛИОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ/НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — СЕПСИС
Е. К. Гуманенко1, В. Ф. Лебедев1, А. А. рудь2
1Санкт-Петербургский государственный университет;
2Военно-медицинская академия им С М Кирова
При политравмах основным патофизиологическим механизмом первого периода травматической болезни (ТВ) — острого, шокового периода (до 12 часов после травмы) — является травматический шок; второго периода травматической болезни — периода относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 часов после травмы) — системный воспалительный ответ (СВО) с развитием ранней (неинфекционной) полиорганной дисфункции/ недостаточности (ПОД/ПОН) При прогрессировании инфекционных процессов в очагах повреждения и внутренних экосистемах организма в третьем периоде ТВ — периоде максимальной вероятности развития осложнений (3 — 10 сутки) — основными проявлениями ТВ становятся поздняя (септическая) ПОД/ПОН и инфекционные осложнения (ИО) .
Объектом исследования были 180 пострадавших с политравмами: 70,5% — мужчины, средний возраст — 38 лет . Общая тяжесть травмы по шкале ВПХ-П(МТ) составила 14,8±0,85 баллов, а средняя тяжесть состояния пациентов при поступлении по шкале ВПх-СП — 32,1±0,81 балла. Летальность в исследуемой группе была 42,7% (n=77) .
Комплексная диагностика, противошоковая терапия, выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств пострадавшим проводились в противошоковой операционной специализированного многопрофильного травмоцентра 1-го уровня г. Санкт-Петербурга (клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова); многокомпонентная интенсивная терапия и системный мониторинг функционального состояния жизненноважных органов и систем по шкалам ВПХ-СС, SAPS, SOFA — в специализированных отделениях интенсивной терапии клиники; 33 пациентам проведено исследование состояния иммунной системы: популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, функциональная активность лимфоцитов и нейтрофилов, оценка активности гуморального иммунитета, спонтанная и индуцированная продукция цитокинов (IL2, IL4, TNFa, INFy) и их уровни в сыворотке крови .
Результаты исследования позволили сформулировать следующие суждения по основным звеньям патогенеза ТВ при политравмах:
1. Пусковым механизмом, инициатором и патогенетической основой подавляющего большинства патологических процессов во втором периоде ТВ является первая «волна»
СВО. Главной его причиной при политравмах является массированная аутоантигенемия из множественных очагов повреждений и гипоперфузии (ишемии) тканей, механизмом развития — активация цитокиновой сети, а результатом — генерализация воспаления с диссеминированным системным поражением эндотелия мелких сосудов всей кровеносной системы организма и диссеминированным внутрисосудистым микротромбообразованием В третьем периоде ТВ вторая «волна» СВО обусловлена инфекционной антигенемией При политравмах синдром системного воспалительного ответа выявлен у 61,2% пострадавших в 1-е сутки, у 68,3% — на 2-е, у 70,1% — на 5-е и у 80,6% — на 11 сутки. .
2 . Следствием генерализации СВО является развитие ПОД, а затем — ПОН и их различных сочетаний, что обозначается ПОД/ПОН и определяется как синдром нарушения функции нескольких жизненно важных систем и органов организма в результате единого и универсального механизма их поражения. При ПОД нарушение функции систем и органов происходит в пределах субкомпенсации, а при ПОН — декомпенсации, оцениваемых по шкале ВПХ-СС. У пострадавших с политравмами ПОД/ПОН (без учета системы ЦНС) диагностирована в 44,0% случаев на 1-е, в 40,7% — на 3-и, 45,7% — на 8-е сутки и в 38,9% — на 11-е сутки ТВ. Компонентами ранней ПОД/ПОН на 3 сутки являются: сердечнососудистая система — 8,2%, система «крови» и гемостаза — 21,3%, система дыхания — 41,4%, функция почек (система выделения) — 49,6%, функция печени и ЖКТ — 30,2%, иммунная система — 95,4% пострадавших. Компонентами поздней ПОД/ПОН на 9 сутки являются: сердечнососудистая система — 6,4%, система «крови» и гемостаза — 22,3%, система дыхания — 45,4%, функция почек (система выделения) — 42,3%, функция печени и ЖКТ — 8,4%, иммунная система -89,3% пострадавших Лабораторным критерием иммунного компонента ПОН при политравмах являются абсолютная и/или относительная лимфопения — менее 1,4 х 109/<20% .
3. СВО является патогенетической основой развития инфекционных осложнений, которые принято разделять на три группы:
— в зонах первичного и/или вторичного некроза — местные ИО;
— в органах и системах организма, пораженных патогенетическими факторами СВО и расположенных на дистанции от первичного очага повреждения — висцеральные ИО;
— генерализованный по всем органам и системам в результате проникновения микроорганизмов и/или их токсинов во внутренние среды организма — генерализованные ИО (сепсис)
У пострадавших с политравмами частота развития ИО составила 87,2% . При этом местные ИО развились в 34,4% случаев, висцеральные — в 86,1% и генерализованные — в 52,8% . Наибольший удельный вес в общей структуре ИО составили легочные ИО (пневмонии, трахеобронхиты, плевриты) — 64,2%, приведшие у 42,2% пострадавших к развитию сепсиса Общая летальность составила 42,7%
Таким образом, патогенез ТВ при политравмах представляет собой строго определенную динамику патологических процессов, реализующихся по схеме: политравма — шок — первая «волна» СВО — ранняя ПОД — инфекционные осложнения — вторая «волна» СВО — поздняя ПОН. Диагностика ПОД/ПОН оптимально реализуется с помощью шкалы ВПХ-СС, а постоянная и направленная их коррекция составляет основу интенсивной терапии политравм
Следующая глава:
ДИНАМИКА МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВСОКООБЪЕМНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ
Предыдущая глава:
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ФЛЮОРЕСЦЕНТНОГО АНАЛИЗА
ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ