Страховая кампания работодателя отказала в оплате операции

Здравствуйте! Требуется помощь, совет в решении моей проблемы.

14 января возвращаясь домой после работы подскользнулся на гололеде и получил травму коленного сустава. 16 числа обратился к травматологу, который направил меня на МРТ. После повторного осмотра и проведенной пункции, травматолог сказал, что у меня частичный разрыв ПКС, гемартроз. Указал на необходимость артроскопии для точной диагностики повреждений. Хожу с трудом, колено сгибается частично, при ходьбе испытываю боли. Сейчас нахожусь на больничном. Сегодня из страховой (ДМС) (альфа-страхование) позвонили и сказали, что в необходимой операции отказано, сославшись на пункт в приложении к полису:
"страховая кампания не оплачивает:... 15. следующие оперативные методы лечения и диагностики, включая связанное с ними стационарное лечение:... ортопедические операции..."
Собственно вопрос: можно ли как-то все-таки осуществить необходимую операцию за счет страховой/работодателя - все-таки необходимость операции есть, т.к. нормально передвигаться я не могу, а вечно на больничном держать меня никто не будет.

Евгений писал(а):
Здравствуйте! Требуется помощь, совет в решении моей проблемы.

14 января возвращаясь домой после работы подскользнулся на гололеде и получил травму коленного сустава. 16 числа обратился к травматологу, который направил меня на МРТ. После повторного осмотра и проведенной пункции, травматолог сказал, что у меня частичный разрыв ПКС, гемартроз. Указал на необходимость артроскопии для точной диагностики повреждений. Хожу с трудом, колено сгибается частично, при ходьбе испытываю боли. Сейчас нахожусь на больничном. Сегодня из страховой (ДМС) (альфа-страхование) позвонили и сказали, что в необходимой операции отказано, сославшись на пункт в приложении к полису:
"страховая кампания не оплачивает:... 15. следующие оперативные методы лечения и диагностики, включая связанное с ними стационарное лечение:... ортопедические операции..."
Собственно вопрос: можно ли как-то все-таки осуществить необходимую операцию за счет страховой/работодателя - все-таки необходимость операции есть, т.к. нормально передвигаться я не могу, а вечно на больничном держать меня никто не будет.

Евгений, здравствуйте!
Собственно, артроскопия - это не операция, а исследование сустава эндоскопическим методом , необходимое в Вашем случае для уточнения диагноза.  Не обязательно, что в дальнейшем Вам потребуется какая-либо операция.  Чтобы понять , может ли страховая компания оплатить данный метод диагностики, всё же хотелось бы полностью прочесть текст прилоджения к полису -  ЧТО ИМЕННО оплачивает, а что НЕ оплачивает ваша страховая компания

подать в суд

Добрый день.
Подскажите пожалуйста.
Произошло повторное повреждение крестообразной связки (разрыв графта), после уже проведенной артроскопической операции в 2014 году.
Сделал МРТ, оно подтвердило разрыв. Врачом выдано заключение на необходимость проведения операции.
Обратился в страховую компанию для оплаты операции в рамках программы ДМС.
Страховая отказа в выплате ссылаясь на то, что клиническими рекомендациями предусмотрена эндоскопическая реконструкция с использованием аутотрансплантантов и данный вид операции является "восстановлением части тела с помощью операции протезирования/трансплонтации", которые оплачиваются только при несчастном случае, а у меня получен разрыв в результате травмы.
В программе ДМС это звучит так:
-реконструктивное лечение, восстановление внешнего вида и функций органов и частей тела (включая протезирование и трапсплантацию/аутотрансплантацию), утраченных или поврежденных в результате несчастного случая в период действия договора в рамках экстренной госпитализации.
Так же в программе ДМС есть такие пункты:
-консервативное и оперативное лечение, включая нейрохирургические операции на сердце и сосудах, обеспечение медицинским оборудованием и материалами, в т.ч. сложные реконструктивные операции опорно-двигательного аппарата;
- ортопедические операции (при травмах, произошедших в период действия договора страхования, без стоимости расходных материалов).
Правомерен ли отказ страховой компании? И правильно ли трактован вид операци, как "восстановлением части тела с помощью операции протезирования/трансплонтации".
Заранее спасибо!

%-( что это за травма у Вас, которая не отнесена к несчастному случаю? или как Вы получили повреждение крестообразной связки?

Редько Кирилл Геннадьевич писал(а):
%-( что это за травма у Вас, которая не отнесена к несчастному случаю? или как Вы получили повреждение крестообразной связки?

Повреждение получено, как я думаю при физических нагрузках на тренировке. У меня произошел шелчок в колене.
Но к врачу я пришел месяца через 3, так как физиологических изменений в коленном суставе после шелчка не было. А вот спустя время я почувствовал боль и колено опухло. Тогда и обратился.
Страховая и травму признавать отказывается, не говоря уже про несчастный случай. Говорит, что травма была ещё в 2014 году, а это её следствие.

Правомерен ли отказ страховой компании? - Нет. Бодаться с ними можно, но долго. Вы можете получить квоту и по ОМС на эту операцию и не факт, что по ДМС сделают лучше.