Страттера®

Всасывание. После приема внутрь атомоксетин быстро и почти полностью всасывается, достигая C_max в плазме примерно через 1–2 ч. Атомоксетин назначают независимо от приема пищи или во время еды.

Распределение. Атомоксетин хорошо распределяется в организме. Обладает высоким сродством к белкам плазмы, в первую очередь, к альбумину.

Метаболизм. Атомоксетин подвергается первичному метаболизму при участии изофермента CYP2D6. Основной образующийся окисленный метаболит 4-гидроксиатомоксетин быстро глюкуронизируется. По фармакологической активности 4-гидроксиатомоксетин эквивалентен атомоксетину, но циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях.

Хотя 4-гидроксиатомоксетин первично образуется при участии CYP2D6, у людей с недостаточной активностью CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться некоторыми другими изоферментами цитохрома Р450, но более медленно.

Атомоксетин не ингибирует и не усиливает цикл CYP2D6.

Выведение. Средний T_1/2 атомоксетина после приема внутрь составляет 3,6 ч у больных с выраженным метаболизмом и 21 ч у больных с пониженным метаболизмом. Атомоксетин в основном выделяется с мочой в виде 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика у детей и подростков схожа с фармакокинетикой у взрослых. Фармакокинетика атомоксетина у детей до 6 лет не изучалась.

Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров.

Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. В клинических исследованиях при отмене препарата не отмечалось усиления симптомов заболевания или каких-либо нежелательных явлений, связанных с синдромом отмены.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых.

• повышенная чувствительность к препарату;
• тяжелые поражения сердца;
• одновременное применение с ингибиторами МАО;
• закрытоугольная глаукома.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с артериальной гипертензией, тахикардией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелыми физическими перегрузками, одновременным приемом психостимуляторов, внезапной сердечной смертью в семейном анамнезе, нарушением мозгового кровообращения, судорожными припадками в анамнезе, а также при состояниях, которые могут приводить к артериальной гипотензии.

Капсулы, 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг и 60 мг. По 7 капс. в блистере, по 1 бл. в пачке картонной. По 14 капс. в бл., по 1 или 2 бл. в пачке картонной.

Капсулы, 10 мг: непрозрачные, белые, твердые желатиновые (размер 3) с нанесенными на них дозировкой «10 mg» и идентификационным кодом «Lilly 3227».

Капсулы, 18 мг: непрозрачные, желтые/белые, твердые желатиновые (размер 3) с нанесенными на них дозировкой «18 mg» и идентификационным кодом «Lilly 3238».

Капсулы, 25 мг: непрозрачные, синие/белые, твердые желатиновые (размер 3) с нанесенными на них дозировкой «25 mg» и идентификационным кодом «Lilly 3228».

Капсулы, 40 мг: непрозрачные, синие, твердые желатиновые (размер 3) с нанесенными на них дозировкой «40 mg» и идентификационным кодом «Lilly 3229».

Капсулы, 60 мг: непрозрачные, синие/желтые, твердые желатиновые (размер 2) с нанесенными на них дозировкой «60 mg» и идентификационным кодом «Lilly 3239».

Содержимое капсул: порошок от белого до почти белого цвета.

Внутрь.

Препарат Страттера^® может назначаться в виде однократного приема суточной дозы утром. В случае возникновения нежелательных явлений при однократном приеме суточной дозы, пациентам можно рекомендовать прием препарата дважды в сутки, разделяя дозу на приемы утром и поздно днем или рано вечером.

Дети и подростки с массой тела до 70 кг. Рекомендуемая начальная доза составляет примерно 0,5 мг/кг/сут и увеличивается до терапевтической — примерно 1,2 мг/кг/сут не ранее чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения в состоянии пациента доза может быть увеличена до максимальной — 1,8 мг/кг/сут не ранее чем через 2–4 нед после начала приема препарата.

Рекомендуемая поддерживающая доза составляет приблизительно 1,2 мг/кг/сут.

Рекомендуемая максимальная доза составляет 1,8 мг/кг/сут или 120 мг.

У детей и подростков с массой тела до 70 кг безопасность разовой и суточной дозы, превышающей 1,8 мг/кг, систематически не оценивалась.

Дети и подростки с массой тела более 70 кг и взрослые. Рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг/сут и увеличивается до терапевтической — около 80 мг/сут не ранее чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения в состоянии пациента доза может быть увеличена до максимальной — 120 мг/сут не ранее чем через 2–4 нед после начала приема препарата.

Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 80 мг.

Рекомендуемая максимальная доза составляет 120 мг/сут.

У детей и подростков с массой более 70 кг, а также у взрослых безопасность разовой дозы более 120 мг и суточной более 150 мг систематически не оценивалась.

Лечение должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт работы с пациентами с СДВГ. Препарат Страттера^® можно принимать независимо от приема пищи или во время еды. Отмена препарата не требует постепенного снижения дозы.

Инструкция по применению капсул

Капсулы препарата Страттера^® проглатывают целиком, не вскрывая капсулу, т.к. содержащийся в ней атомоксетин вызывает раздражение глаз. При случайном попадании содержимого капсулы в глаза следует немедленно промыть глаза водой и проконсультироваться с врачом. Руки и контактные поверхности необходимо промыть водой.

Особые группы пациентов

Печеночная недостаточность. У пациентов с умеренными нарушениями функции печени (класс В по Child-Pugh) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 50% от обычной рекомендованной. У больных с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по Child-Pugh) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 25% от обычной.

Почечная недостаточность. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН) атомоксетин выводится из организма медленнее, чем у здоровых лиц. Однако при коррекции дозы различия не отмечались. Поэтому препарат Страттера^® можно назначать больным СДВГ с терминальной стадией ХПН или с меньшей степенью почечной недостаточности, используя обычный режим дозирования. Атомоксетин может вызвать гипертонию у больных с терминальной стадией ХПН.

Пациенты пожилого возраста и дети до 6 лет. Применение препарата в данных группах не оценивалось.

Всасывание. Атомоксетин быстро и почти полностью всасывается после приема внутрь, достигая C_max примерно через 1–2 ч. Препарат назначается независимо от приема пищи или во время еды.

Распределение. Атомоксетин хорошо распределяется в организме, обладает высоким сродством к белкам плазмы, в первую очередь к альбумину.

Метаболизм. Атомоксетин первично проходит биотрансформацию через энзимный цикл CYP450 (CYP2D6). Основной образующийся окисленный метаболит 4 -гидроксиатомоксетин быстро глюкуронируется. 4-гидроксиатомоксетин по действию эквивалентен атомоксетину, но циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях.

Хотя 4-гидроксиатомоксетин первично образуется с помощью CYP2D6, у людей с недостаточной активностью CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться некоторыми другими изоферментами CYP450, но более медленно.

Атомоксетин не тормозит и не усиливает цикл CYP2D6.

Выведение. Средний T_1/2 атомоксетина после приема внутрь составляет 3,6 ч у быстрых метаболизаторов и 21 ч у пациентов с медленным метаболизмом. Атомоксетин в основном выделяется с мочой в виде 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида.

Особые группы пациентов

Дети. Фармакокинетика у детей и подростков схожа с фармакокинетикой у взрослых. Фармакокинетика атомоксетина у детей до 6 лет не изучалась.

Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина. Атомоксетин обладает минимальным сродством к норадренергическим рецепторам или другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров.

Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. В клинических исследованиях при отмене препарата не отмечались усиление симптомов заболевания или какие-либо нежелательные явления, связанные с синдромом отмены. В исследовании продолжительности интервала QT/QTc у взрослых здоровых добровольцев с низкой активностью изофермента CYP2D6, принимавших атомоксетин в дозе до 60 мг 2 раза в день, было показано, что при максимальной ожидаемой концентрации препарата в крови влияние атомоксетина на продолжительность интервала QTc существенно не отличалось от эффекта плацебо. Было отмечено небольшое удлинение интервала QTc при повышении концентрации атомоксетина в крови.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей старше 6 лет, подростков и взрослых.

• повышенная чувствительность к препарату;
• одновременное применение с ингибиторами МАО (ИМАО) (см. «Особые указания»);
• закрытоугольная глаукома;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (см. «Особые указания»);
• феохромоцитома.

С осторожностью: гипертония; тахикардия; сердечно-сосудистые заболевания; тяжелые физические перегрузки; одновременный прием психостимуляторов; внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе; нарушение мозгового кровообращения; судорожные припадки в анамнезе; состояния, которые могут приводить к гипотензии (см. «Особые указания»).

Дети и подростки

Головная боль, боль в животе⁶ и снижение аппетита являются побочными явлениями, наиболее часто связанными с приемом атомоксетина (19, 18 и 16% соответственно) в плацебо-контролируемых исследованиях у детей, но они, как правило, не требуют отмены препарата (случаи отмены препарата по следующим показаниям составляют 0,1% для головной боли, 0,2% для боли в животе и 0% для снижения аппетита (т.е. при снижении аппетита препарат не отменяют). Боль в животе и снижение аппетита обычно носят временный характер.

В клинических исследованиях СДВГ у детей и подростков в начале терапии отмечалось отставание средних темпов прибавки массы тела и роста от возрастной нормы среди получавших атомоксетин в связи с пониженным аппетитом. В дальнейшем по истечении длительного периода времени показатели массы тела и роста у этих пациентов возвращались к средней возрастной норме, определенной с учетом антропометрических данных до начала лечения атомоксетином.

Тошнота, рвота и сонливость¹ могут появиться приблизительно у 10 и 11% пациентов соответственно, особенно в течение первого месяца лечения. Однако эти эпизоды были обычно легкой и средней степени выраженности, носили временный характер и не были причиной отмены лечения в значительном числе случаев (случаи отмены препарата составляют <0,5%).

В плацебо-контролируемых исследованиях у детей и взрослых, получавших атомоксетин, отмечалось повышение ЧСС, повышение сАД и дАД по сравнению с плацебо.

У пациентов, получавших атомоксетин, отмечались ортостатическая гипотензия (0,2%) и обморок (0,8%) вследствие его воздействия на симпатический тонус.

Атомоксетин необходимо применять с осторожностью при любом состоянии, которое может привести к снижению АД.

Ниже представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях, отмеченные в клинических исследованиях у детей и подростков, в соответствии с частотой их развития: очень часто (≥10%); часто (1–10%); нечасто (0,1–1%); редко (≥0,01 и <0,1%) и очень редко (<0,01%).

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто  — снижение аппетита; часто  — анорексия (потеря аппетита).

Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость¹, головная боль; часто — головокружение; нечасто — обморок², тремор.

Со стороны психики: часто — колебания настроения, бессонница³, депрессия⁴; нечасто — суицидальные мысли и поведение, агрессивное поведение, враждебность, эмоциональная неустойчивость.

Со стороны органа зрения: часто — мидриаз; нечасто — конъюнктивит.

Со стороны сердца и сосудов: очень часто — повышение АД⁵, увеличение ЧСС⁵; нечасто  — ощущение сердцебиения, синусовая тахикардия.

Со стороны ЖКТ: очень часто — боль в животе⁶, тошнота, рвота; часто — запор, диспепсия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, зуд.

Общие расстройства: часто — утомляемость, снижение массы тела, раздражительность; нечасто — астения.

Следующие побочные явления отмечались по меньшей мере у 2% детей и подростков с низкой активностью CYP2D6 статистически достоверно чаще, чем у пациентов с высокой активностью CYP2D6: снижение массы тела (7,3 и 4,4% соответственно), запор (6,8 и 4,3% соответственно), бессонница (11 и 6,1% соответственно), депрессия (6,5 и 4,1% соответственно), тремор (4,5 и 0,9% соответственно), экскориация (3,9 и 1,7% соответственно), обморок (2,5 и 0,7% соответственно), конъюнктивит (2,5 и 1,2% соответственно), раннее утреннее пробуждение (2,3 и 0,8% соответственно), мидриаз (2 и 0,6% соответственно), седация (3,9 и 2,1% соответственно).

Взрослые

В клинических исследованиях у взрослых наиболее частые побочные явления во время приема атомоксетина были со стороны ЖКТ, нервной системы и психики. Наиболее часто встречающиеся побочные явления (≥5%): снижение аппетита (14,9%), бессонница (11,3%), головная боль (16,3%), сухость во рту (18,4%) и тошнота (26,7%). В большинстве случаев все перечисленные побочные явления носили легкий или умеренный характер. Наиболее часто как тяжелые отмечались побочные явления в виде тошноты, бессонницы, утомляемости и головной боли.

Жалобы на задержку мочеиспускания и затрудненное начало мочеиспускания потенциально могут быть связаны с приемом атомоксетина.

Ниже представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях, отмеченные в клинических исследованиях у взрослых, в соответствии с частотой их развития: очень часто (≥10%); часто (1–10%); нечасто (0,1–1%); редко (≥0,01 и<0,1%) и очень редко (<0,01%).

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — снижение аппетита.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение, изменение вкуса, парестезия, сонливость¹, тремор.

Со стороны психики: очень часто — бессонница³; часто — возбуждение, снижение либидо, нарушение сна³; нечасто — нарушение оргазма, беспокойство, суицидальные мысли и поведение, агрессивное поведение, враждебность, эмоциональная неустойчивость.

Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения.

Со стороны сердца и сосудов: очень часто — повышение АД⁵, увеличение ЧСС⁵; часто — ощущение сердцебиения, тахикардия, приливы крови к лицу, покраснение кожи; нечасто — ощущение холода в нижних конечностях.

Со стороны ЖКТ: очень часто — сухость во рту, тошнота; часто — боль в животе⁶, запор, диспепсия, метеоризм, рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, гипергидроз; нечасто — зуд, крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы: нечасто — мышечные спазмы.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — дизурия, задержка мочеиспускания, затрудненное начало мочеиспускания⁷, учащенное мочеиспускание; нечасто — болезненный позыв на мочеиспускание.

Со стороны половых органов и молочной железы: часто — дисменорея⁸, нарушение эякуляции⁹, эректильная дисфункция⁹, простатит⁹, боль в яичках⁹; нечасто — отсутствие эякуляции, нарушение менструального цикла⁸.

Общие расстройства: часто — утомляемость, озноб, снижение массы тела, астения, тревога, раздражительность, жажда; нечасто — ощущение холода.

¹Включает седацию.

²Включает вазовагальный обморок.

³Включает трудности засыпания, беспокойный сон и раннее пробуждение.

⁴Включает большое депрессивное расстройство, депрессивные симптомы, депрессивное настроение и дисфорию.

⁵Данные основаны на измерениях ЧСС и АД.

⁶Включает явления дискомфорта в животе, боль и дискомфорт в эпигастральных отделах живота, дискомфорт в области желудка.

⁷Включает уменьшение струи.

⁸Частота основана на данных пациентов женского пола.

⁹Частота основана на данных пациентов мужского пола.

Следующие побочные явления отмечались по меньшей мере у 2% взрослых пациентов с низкой активностью CYP2D6 статистически достоверно чаще, чем у пациентов с высокой активностью CYP2D6: нечеткость зрения (3,9 и 1,3% соответственно), сухость во рту (34,5 и 17,4% соответственно), запор (11,3 и 6,7% соответственно), ощущение тревоги (4,9 и 1,9% соответственно), снижение аппетита (23,2 и 14,7% соответственно), тремор (5,4 и 1,2% соответственно), бессонница (19,2 и 11,3% соответственно), нарушение сна (6,9 и 3,4% соответственно), беспокойный сон (5,4 и 2,7% соответственно), раннее пробуждение (3 и 0,9% соответственно), задержка мочи (5,9 и 1,2% соответственно), эректильная дисфункция (20,9 и 8,9% соответственно), нарушение эякуляции (6,1 и 2,2% соответственно), повышенное потоотделение (14,8 и 6,8% соответственно), холод в конечностях (3 и 0,5% соответственно).

Спонтанные (постмаркетинговые) сообщения

Со стороны сердца и сосудов: нечасто — удлинение интервала QT; редко — увеличение АД; очень редко — периферические сосудистые реакции и/или синдром Рейно и риск обострения синдрома Рейно.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение концентрации билирубина у детей и подростков; редко — нарушение показателей функции печени, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность, повышение концентрации билирубина у взрослых.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — болезненная или продолжительная эрекция, боль в области наружных половых органов у мужчин, затруднение мочеиспускания у детей и подростков, задержка мочеиспускания у детей и подростков.

Со стороны нервной системы: нечасто — мигрень, судорожные припадки у детей и подростков; очень редко — обморок, парестезия у детей и подростков, гипестезия, тики.

Со стороны психики: редко — депрессия и сниженное настроение, тревога; очень редко — нарушения восприятия, включая галлюцинации.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — аллергические реакции; очень редко — гипергидроз.

Общие расстройства: очень редко — летаргия.

Бета₂-адреномиметики. Атомоксетин должен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих бета₂-адреномиметики, т.к. может усилиться их воздействие на ССС.

У взрослых здоровых добровольцев влияние препарата сальбутамол в стандартной ингалируемой дозе 200 мкг на показатели гемодинамики было незначительным по сравнению с эффектом указанной дозы сальбутамола при в/в введении.

Одновременное применение атомоксетина в дозе 80 мг/сут в течение 5 дней не приводило к усилению указанных эффектов сальбутамола. ЧСС после многократных ингаляций сальбутамола в дозе 800 мкг характеризовалась сходными значениями как в условиях монотерапии, так и в комбинации с атомоксетином.

Взаимодействия, повышающие риск удлинения интервала QT. Одновременное применение атомоксетина с препаратами, вызывающими удлинение интервала QT (нейролептики, антиаритмические препараты, моксифлоксацин, эритромицин, трициклические антидепрессанты, лития карбонат), а также с препаратами, вызывающими электролитный дисбаланс (диуретики) и ингибиторами изофермента CYP2D6 повышает риск удлинения интервала QT.

CYP450. Атомоксетин не вызывает клинически значимое подавление или индукцию CYP450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9. У пациентов с нормальной активностью CYP2D6 его ингибиторы увеличивают постоянное содержание атомоксетина в плазме крови до значения, схожего с таковым у больных с низкой активностью CYP2D6.

Метилфенидат. Сопутствующее применение метилфенидата с атомоксетином не усиливало влияние на ССС сверх того, которое наблюдалось при применении одного метилфенидата.

Препараты, влияющие на АД. Из-за возможного воздействия на АД атомоксетин следует применять с осторожностью в сочетании с антигипертензивными либо прессорными средствами, а также другими препаратами, способными повышать АД.

Препараты, влияющие на кислотность желудочного сока. Препараты, повышающие рН желудочного сока (омепразол, антациды, содержащие магний или алюминий), не влияют на биодоступность атомоксетина.

Препараты, влияющие на секрецию норадреналина. Препараты, влияющие на секрецию норадреналина, должны с осторожностью назначаться вместе с атомоксетином из-за возможности усиления или ослабления его фармакологического эффекта.

Препараты с высоким сродством к белкам плазмы. Атомоксетин не влияет на связывание варфарина, ацетилсалициловой кислоты, фенитоина и диазепама с человеческим альбумином.

ЛС, снижающие порог судорожной готовности (антидепрессанты, нейролептики, мефлохин, трамадол). Необходимо проявлять осторожность при их одновременном применении с атомоксетином.

Симптомы. Основными проявлениями при острой и хронической передозировке атомоксетина, были жалобы на нарушения со стороны пищеварительной системы, сонливость, головокружение, тремор и нарушения поведения. Также сообщалось об усилении гиперактивности и развитии возбуждения. Отмечались признаки легкого или умеренного усиления активности симпатической нервной системы (такие как тахикардия, повышение АД, мидриаз, сухость во рту). Выраженность большинства проявлений колебалась в пределах от легкой до умеренной. В некоторых случаях при передозировке несколькими препаратами, включая атомоксетин, отмечались судороги и очень редко — удлинение интервала QT. Также сообщалось о случаях летального исхода при острой передозировке атомоксетина, когда он был принят в сочетании по крайней мере с одним другим препаратом.

Лечение. Рекомендуется обеспечить вентиляцию легких, проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также симптоматическая и поддерживающая терапия. Может быть показано промывание желудка, если прошло немного времени после приема препарата. Может быть целесообразным применение активированного угля для ограничения всасывания. Так как атомоксетин имеет высокое сродство к белкам плазмы, лечение передозировки путем диализа скорее будет нецелесообразным.

Из-за недостаточного опыта применения атомоксетина во время беременности препарат следует назначать только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода.

Неизвестно, выделяется ли атомоксетин с грудным молоком. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата кормящей женщине.

Симптомы СДВГ в виде нарушенного внимания и гиперактивности (выявленные более чем в одной социальной среде, например и дома, и в школе) могут проявляться как недостаточность концентрации внимания, отвлекаемость, чрезмерная нетерпеливость, импульсивность, неорганизованность, неусидчивость и другие схожие нарушения поведения. Диагноз СДВГ должен соответствовать принятым диагностическим критериям.

Суицидальные мысли и поведение

На фоне приема препарата в клинических исследованиях у детей и подростков повышалась вероятность развития суицидальных мыслей. В ходе 12 клинических исследований у 2200 пациентов, включая 1357 пациентов, получавших атомоксетин, и 851 пациента, получавшего плацебо, было выявлено развитие суицидальных мыслей у 5 из 1357 пациентов (0,37% случаев) в группе атомоксетина, в группе плацебо суицидальные мысли не были выявлены. В ходе данных клинических исследований сообщалось об одной суицидальной попытке, завершенных суицидов не было.

Все реакции наблюдались у детей 12 лет в течение первого месяца от начала лечения.

Неизвестно, сохраняется ли риск развития суицидальных мыслей в течение более длительного периода лечения. В схожих исследованиях у взрослых пациентов увеличение риска развития суицидальных мыслей не наблюдалось.

Родители и близкие детей и подростков, которым проводится лечение препаратом Страттера^®, должны тщательно отслеживать появление необычных изменений в поведении, ухудшение клинических проявлений, появление суицидальных мыслей, особенно в первые месяцы лечения, а также во время изменения (как увеличение, так и уменьшение) дозы препарата.

При применении препарата Страттера^® были отмечены следующие симптомы: тревога, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, агрессивность, импульсивность, акатизия, гипомания, мания. Несмотря на то что связь между возникновением этих симптомов и появлением суицидальных явлений не выявлена, есть предположение, что такие симптомы могут быть предвестниками развития суицидальных мыслей. В случае появления указанных симптомов может потребоваться изменение режима дозирования, включая возможную отмену препарата, особенно при их внезапном возникновении и значительной выраженности.

Родители и лица, обеспечивающие уход, должны быть предупреждены о необходимости ежедневно отслеживать появление у пациентов возбуждения, раздражительности, необычных изменений в поведении и других симптомов, описанных выше, а также возникновение суицидальных мыслей и немедленно сообщать о таких симптомах лечащему врачу.

Аллергические реакции

В редких случаях у пациентов, принимавших атомоксетин, отмечались аллергические реакции в виде сыпи, ангионевротического отека, уртикарии.

ИМАО

Атомоксетин не должен применяться в течение минимум 2 нед после отмены ИМАО. Лечение ИМАО не должно начинаться в течение 2 нед после отмены атомоксетина.

Влияние на ССС

Атомоксетин может влиять на ЧСС и величину АД.

Рекомендуется измерять ЧСС и АД до начала лечения и затем периодически повторять измерения во время лечения с целью выявления клинически значимого повышения указанных показателей. У большинства пациентов, получающих атомоксетин, отмечалось небольшое увеличение ЧСС (в среднем на <10 уд./мин) и/или повышение АД (в среднем на <5 мм рт. ст.), которые не характеризовались клинической значимостью. Тем не менее данные клинических исследований указывают на то что у 5–10% детей и взрослых с СДВГ, получающих атомоксетин, отмечаются клинически значимые изменения ЧСС ( на ≥20 уд./мин) и АД ( на ≥15–20 мм рт. ст.). Атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией, такой как артериальная гипертензия, тахикардия, прочие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные нарушения, при которых состояние пациента может ухудшиться в случае повышения АД или ЧСС. Этот препарат не следует применять у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Кроме того, атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT (в т.ч. по причине приема сопутствующего препарата) или наследственной отягощенностью по удлинению интервала QT. Также сообщалось о развитии ортостатической гипотензии, поэтому атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями, при которых может наблюдаться артериальная гипотензия или внезапные перепады АД или ЧСС.

Нарушение функции печени или почек

Очень редко сообщалось о спонтанных наблюдениях поражения печени, которое проявлялось увеличением активности ферментов печени и повышением концентрации билирубина с развитием желтухи. Также в очень редких случаях сообщалось о тяжелом поражении печени вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Прием атомоксетина следует прекратить и не возобновлять у пациентов с желтухой или лабораторными признаками поражения печени.

В клинических исследованиях у взрослых пациентов с СДВГ, принимающих атомоксетин, количество случаев задержки мочеиспускания было выше в сравнении с группой плацебо. Жалобы на задержку мочеиспускания потенциально могут расцениваться как результат применения атомоксетина.

Судорожные припадки.

У пациентов с судорожными припадками в анамнезе атомоксетин применять с осторожностью. В случае развития припадков, которые не могут быть объяснены иными, чем применение атомоксетина, причинами, прием препарата необходимо прекратить.

Применение у детей

Недостаточно данных о безопасности и эффективности атомоксетина у детей до 6 лет.

Эффективность лечения атомоксетином более 18 мес и безопасность лечения им более 2 лет систематически не оценивались.

Применение у пожилых

Безопасность и эффективность атомоксетина у пожилых больных не изучались.

Агрессивное поведение или враждебность

Агрессивное поведение или враждебность часто наблюдаются у пациентов с СДВГ. Однозначные данные, свидетельствующие о том, что атомоксетин может вызывать агрессивное поведение или враждебность, не существуют. Однако в ходе клинических исследований агрессивное поведение или враждебность наблюдались чаще у детей, подростков и взрослых, принимающих атомоксетин (без статистически достоверных различий по сравнению с группой плацебо). Пациенты, получающие лечение по поводу СДВГ, должны наблюдаться в отношении появления у них агрессивного поведения или враждебности.

Приапизм

В ходе постмаркетингового наблюдения у взрослых и детей отмечались редкие случаи приапизма (стойкая болезненная или безболезненная эрекция, продолжительностью >4 ч). В случаях подозрения на приапизм необходимо незамедлительно оказать медицинскую помощь.

Влияние на рост и массу тела

В целом рост и соответствующая ему прибавка массы тела детей, принимавших атомоксетин, происходили медленнее, чем в норме, в течение первых 9–12 мес от начала лечения. Антропометрические показатели (масса тела и рост) после 2 лет лечения были близки к норме. Необходимо наблюдение за показателями роста у пациентов, принимающих атомоксетин.

Психотические или маниакальные эпизоды

У детей и подростков без анамнестических сведений о перенесенных психотических или маниакальных эпизодах атомоксетин при приеме в обычных дозах может вызывать развитие симптомов указанных состояний, включая галлюцинации, бред и маниакальное нарушение настроения. В случае возникновения описанных симптомов следует оценить возможную роль приема атомоксетина в их развитии и решить вопрос об отмене терапии.

Согласно результатам объединенного анализа множественных краткосрочных плацебо-контролируемых исследований, подобные симптомы наблюдались у 4 из 1939 пациентов (приблизительно 0,2% случаев), получавших атомоксетин в обычных дозах на протяжении нескольких недель, по сравнению с отсутствием таких случаев среди 1056 пациентов, получавших плацебо.

Биполярное расстройство

В целом пациентам, получающим терапию по поводу СДВГ и страдающим сопутствующим биполярным расстройством, следует обращать особое внимание на возможность индукции смешанных/маниакальных эпизодов под влиянием этой терапии. Определенно нельзя утверждать, могут ли симптомы, описанные выше, быть обусловлены такой индукцией. В связи с этим, до назначения терапии атомоксетином пациенты с имеющимися симптомами депрессии должны быть тщательным образом обследованы с целью выявления наличия или отсутствия риска развития биполярного расстройства. Обследование должно включать в себя подробную историю заболевания, в т.ч. наличие в семейном анамнезе суицидов, биполярного расстройства и депрессии.

Задержка мочеиспускания

У взрослых пациентов с СДВГ, принимавших участие в контролированных исследованиях, частота задержки мочеиспускания (1,7%, 9/540) и затруднения мочеиспускания (5,6%, 30/540) у пациентов, принимавших атомоксетин, была выше по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (0%, 0/402 и 0,5%, 2/402 соответственно). Двое взрослых пациентов, принимавших атомоксетин, преждевременно выбыли из исследования по причине задержки мочи, тогда как среди получавших плацебо такие случаи отмечены не были. Жалобы на задержку мочи или затруднение мочеиспускания следует рассматривать как потенциально связанные с приемом атомоксетина.

Особые популяции

В ходе контролируемых исследований у детей с СДВГ и коморбидными хроническими моторными тиками или синдромом Туретта у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось ухудшение тиков в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. В ходе контролируемых исследований подростков с СДВГ и коморбидным большим депрессивным расстройством у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось ухудшение симптомов депрессии в сравнении с принимавшими плацебо. В двух контролируемых исследованиях (одно у детей и одно в популяции взрослых) пациентов с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось увеличение тревоги в сравнении с принимавшими плацебо. В ходе постмаркетингового применения поступали редкие сообщения о возникновении тревоги и депрессии или ухудшенного настроения, а также очень редкие сообщения о возникновении тиков. На фоне приема атомоксетина были отмечены следующие симптомы: тревога, ажитация, панические атаки, бессонница, раздражительность, импульсивность, акатизия, гипомания и мания.

Родители и близкие должны тщательно отслеживать появление всех вышеперечисленных симптомов и суицидальных мыслей у детей и подростков, принимающих атомоксетин, и немедленно сообщать об этом лечащему врачу.

По рецепту.

В случае производства Эли Лилли энд Компани Лимитед, Великобритания, указывается: Эли Лилли энд Компани Лимитед. Великобритания. Эли Лилли энд Компани Лимитед. Кингслер Род, Бэзингсток, Гемпшир, РГ21 6 ХА, Великобритания.

В случае производства Лилли дель Карибе Инк., Пуэрто-Рико (США) и упаковки Лилли СЛ., Испания указывается: произведено — Лилли дель Карибе Инк., Пуэрто-Рико (США). Лилли дель Карибе Инк., Пуэрто-Рико Индастриал Парк, 12.6 км Инфантри Роуд, Каролина, Пуэрто Рико 00985; упаковано — Лилли С.А., Испания. Лилли С.А., Авда де ля Индустрия 30, 28108 Алкобендас, Мадрид, Испания.