Бупивакаин-Бинергия

Раствор для инъекций, 5 мг/мл. Во флаконах нейтрального стекла или в ампулах нейтрального стекла, 10 или 20 мл. 5 фл. или ампул в контурной пластиковой упаковке (поддон) или в контурной ячейковой упаковке. 1 контурная пластиковая упаковка (поддон) или контурная ячейковая упаковка в пачке из картона. 5 фл. или ампул в пачке с разделительной вставкой из картона.

Раствор: прозрачный бесцветный.

Взрослые и дети старше 12 лет

Нижеприведенная таблица является руководством для дозирования препарата при наиболее часто выполняемых методиках. При расчете необходимой дозы важно основываться на клиническом опыте и оценке физического статуса пациента.

Дозы, указанные в таблице, считаются необходимыми для успешной блокады и должны рассматриваться в качестве рекомендуемых для среднего взрослого пациента. Для каудальной блокады могут использоваться более высокие дозы (см. таблицу). При выполнении продленных блокад с помощью продленной инфузии либо дробного введения препарата следует учитывать возможность повышения его концентрации в плазме крови до токсической или вероятность возникновения местного повреждения нервных волокон. Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что введение взрослому пациенту в течение 24 ч 400 мг препарата обычно хорошо переносится. При использовании большого объема раствора, содержащего эпинефрин, следует принимать во внимание возможность риска развития системных эффектов эпинефрина.

Препарат следует вводить с осторожностью, чтобы избежать развития острых токсических реакций при случайном внутрисосудистом введении препарата. Рекомендуется тщательно выполнять аспирационную пробу до и в процессе введения препарата. Если требуется введение большой дозы, например при эпидуральной блокаде, рекомендуется предварительное введение тест-дозы: 3–5 мл бупивакаина с эпинефрином. В случае случайного внутрисосудистого введения препарата может возникнуть транзиторная тахикардия, легко выявляемая врачом. Основную дозу вводят медленно со скоростью 25–50 мг/мин или дробно болюсно, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. При появлении признаков интоксикации, введение препарата должно быть немедленно прекращено.

Дети младше 12 лет

Расчет дозы должен проводиться с учетом массы тела (в среднем до 2 мг/кг), при люмбосакральной — 1,5–2 мг/кг, тораколюмбальной — 1,5–2,5 мг/кг. Добавление эпинефрина увеличивает длительность блокады на 50–100%.

Побочные реакции на Бупивакаин-Бинергия аналогичны возникающим при интратекальном введении других местных анестетиков длительного действия. Побочные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например спинальная гематома) или косвенно (например менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например постпункционная головная боль).

Частота классифицирована следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000).

Со стороны ССС: очень часто — артериальная гипотензия; часто — брадикардия, повышение АД; редко — остановка сердца, аритмия.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — рвота.

Со стороны нервной системы: часто — парестезия, головокружение; нечасто — признаки и симптомы токсичности со стороны ЦНС (судороги, парестезия вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, легкое головокружение, зрительные нарушения, потеря сознания, тремор, шум и звон в ушах, дизартрия); редко — непреднамеренный тотальный спинальный блок, повреждение периферических нервов, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит.

Со стороны мочеполовой системы: часто — задержка мочи, недержание мочи.

Со стороны дыхательной системы: редко — угнетение дыхания.

Со стороны органа зрения: редко — диплопия.

Общие: редко — аллергические реакции, в наиболее тяжелых случаях — анафилактический шок.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например лидокаин, мексилетин), из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта.

Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (например амиодарон) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. «Особые указания»).

Ингибиторы МАО или трициклические антидепрессанты повышают риск развития выраженного повышения АД.

Препараты, содержащие окситоцин или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения АД с возможными осложнениями со стороны ССС и цереброваскулярной системы.

Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном увеличивает риск развития аритмии.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

Препараты, структурно сходные с местными анестетиками, например токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.

При совместном применении с препаратами, угнетающими ЦНС, местные анестетики усиливают угнетение ЦНС.

Растворимость бупивакаина уменьшается при рН>6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, т.к. может образовываться преципитат.

Острая системная интоксикация

Токсические реакции проявляются, главным образом, со стороны ЦНС и ССС. Данные реакции вызываются высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая может возникнуть в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой абсорбцией из области высокой васкуляризации (см. «Особые указания»).

Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как проявления со стороны ССС отличаются для различных препаратов.

Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию (в течение нескольких секунд–минут). В то время как при передозировке признаки системной токсичности развиваются позже, через 15–60 мин после инъекции, ввиду медленного повышения концентрации препарата в плазме крови.

Со стороны ЦНС. Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС с нарастающей степенью тяжести. Начальными проявлениями интоксикации являются: парестезия вокруг рта, головокружение, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков и шум в ушах. Нарушение функции зрения и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения нормального процесса дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиваться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков.

Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из ЦНС и метаболизма препарата. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если только анестетик не был введен в очень большом количестве.

Со стороны ССС. Токсические реакции, проявляющиеся со стороны ССС, приводят к наиболее тяжелым последствиям и обычно предшествуют проявлению токсических реакций со стороны ЦНС, которые могут маскироваться при проведении общей анестезии или глубокой седацией при применении таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты.

На фоне высокой концентрации местных анестетиков в плазме отмечалось развитие артериальной гипотензии, брадикардии, аритмии и в ряде случаев остановки сердца.

Токсические реакции со стороны ССС часто связаны с нарушением проводимости миокарда, что в свою очередь может привести к уменьшению минутного объема сердца, снижению АД, AV блокаде, брадикардии и в ряде случаев желудочковой аритмии, включая тахикардию, фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Данные токсические проявления часто предшествуют проявлению симптомов острой токсичности со стороны ЦНС, например в форме судорог, однако в редких случаях остановка сердца может произойти и без проявления предшествующих признаков со стороны ЦНС.

При случайном быстром в/в болюсном введении в коронарных сосудах может наблюдаться высокая плазменная концентрация бупивакаина, оказывающая влияние на кровообращение и приводящая к развитию самостоятельных кардиотоксических эффектов или предшествующая развитию токсических эффектов со стороны ЦНС, в связи с чем угнетение миокарда может проявиться в качестве первых симптомов интоксикации. Следует проявлять особое внимание к ранним признакам развития интоксикации у детей, поскольку у данной группы пациентов наиболее часто после начала анестезии достигается более выраженная блокада.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует использовать кислород и при необходимости наладить искусственную вентиляцию (при помощи маски и мешка). Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15–20 с, следует в/в ввести противосудорожные препараты. В/в введение 100–150 мг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести в/в 5–10 мг диазепама, хотя он действует более медленно. Суксаметоний быстро купирует мышечные судороги, однако при его применении требуется интубация трахеи и ИВЛ, поэтому этот препарат следует применять только тем, кто владеет данными методами.

При явном угнетении функции ССС (снижение АД и брадикардия) вводят в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости через 2–3 мин введение повторяют. При остановке сердца немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержка циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, т.к. гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. Как можно быстрее следует ввести эпинефрин (адреналин) (0,1–0,2 мг в/в или внутрисердечно), при необходимости введение следует повторить. Также следует рассмотреть необходимость проведения соответствующей терапии растворами для в/в введения и использование жировых эмульсий.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

При выборе режима дозирования у детей следует учитывать возраст и массу тела.

Следует использовать препарат только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Бупивакаин использовался у большого числа беременных женщин и женщин детородного возраста, однако до настоящего времени не отмечались специфические изменения репродуктивной функции у женщин детородного возраста и повышение частоты дефектов развития у плода.

Добавление эпинефрина к бупивакаину может уменьшать кровоток в матке и ее сократимость, особенно при случайном введении раствора анестетика в сосуды матери. Побочные эффекты, вызванные действием местного анестетика у плода, такие как брадикардия, наиболее часто обнаруживаются при парацервикальной блокаде (анестетик при этом достигает плода в высокой концентрации).

Так же как и другие местные анестетики, бупивакаин может проникать в грудное молоко в незначительных количествах, не представляющих опасность для ребенка.

Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами в оборудованном соответствующим образом  помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий, должны быть доступны для немедленного использования. При выполнении больших блокад перед введением местного анестетика рекомендуется установить в/в катетер. Персонал должен пройти соответствующее обучение технике выполнения анестезии и быть знаком с диагностикой и лечением побочных эффектов препарата, системных токсических реакций и других осложнений (см. «Передозировка»).

Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время применения бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на несомненно хорошую подготовку и проведение анестезии.

Проведение периферической нервной блокады связано с введением большого объема местного анестетика в область высокой сосудистой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызвать острые токсические реакции со стороны ЦНС и ССС, если его применение для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при высокой васкуляризации места введения. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти.

Определенные виды блокад, независимо от применяемого местного анестетика, могут быть связаны с серьезными неблагоприятными реакциями, например:

- центральные блокады, особенно на фоне гиповолемии, могут привести к угнетению деятельности ССС;

- большие периферические блокады могут потребовать применения большого количества местного анестетика в областях высокой васкуляризации, часто вблизи больших сосудов, где увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме;

- при ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие побочные эффекты;

- при ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы могут усиливать тканевые реакции и должны применяться только по показаниям;

- при инъекциях в области головы или шеи препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях даже при применении низких доз возможно развитие серьезных неблагоприятных реакций;

- парацервикальная блокада иногда приводит к появлению брадикардии/тахикардии у плода, поэтому тщательный мониторинг сердечного ритма у плода является обязательным;

- сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с применением анестетиков не установлена. Бупивакаин-Бинергия не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

При проведении регионарной анестезии следует быть особенно внимательными к следующим группам пациентов:

- пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможного риска развития осложнений со стороны ССС;

- пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты;

- пациенты с частичной или полной сердечной блокадой, т.к. местные анестетики могут ухудшать проводимость миокарда;

- пациенты с прогрессирующими заболеваниями печени или тяжелым нарушением функции почек;

- пациентки на поздних сроках беременности.

При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть снижение АД и брадикардия. Снизить вероятность этих осложнений можно путем предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении АД следует сразу ввести в/в симпатомиметики; при необходимости их введение следует повторить.

У детей используемые дозы должны соответствовать возрасту и массе тела.

Препарат содержит натрий, поэтому в случае соблюдения бессолевой диеты с ограниченным ее потреблением, следует учитывать содержание натрия в препарате.

Раствор не содержит консерванты и должен вводиться немедленно после вскрытия флакона или ампулы.

Остатки раствора должны быть утилизированы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. В зависимости от дозы, местные анестетики могут оказывать минимальное влияние на мыслительные процессы и временно нарушать локомоторную функцию и координацию.

ФГУП «Армавирская биофабрика». Юридический адрес/адрес производственной площадки: 352212, Россия, Краснодарский край, Новокубанский р-н, пос. Прогресс, ул. Мечникова, 11.

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение/организация, принимающая претензии: ЗАО «Бинергия». 143910, Россия, Московская обл., г. Балашиха, ул. Крупешина, 1.

Тел.: (495)-580-55-02; факс: (495)-580-55-03.