Вориконазол

Voriconazole

Исследования на животных показали, что вориконазол в высоких дозах оказывает токсическое действие на репродуктивную функцию. Вориконазол проявлял тератогенное действие у крыс (волчья пасть, гидронефроз/гидроуретер), начиная с дозы 10 мг/кг (0,3 рекомендованной поддерживающей дозы в пересчете на мг/м²), и эмбриотоксическое действие у кроликов при дозе 100 мг/кг (в 6 раз выше РПД в пересчете на мг/м²). Другие эффекты у крыс включали: уменьшение оссификации крестцового и хвостового позвонков, черепа, лобковой и подъязычной костей, добавочные ребра, аномалии сегментов грудины, дилатация мочеточника/почечной лоханки. При всех уровнях доз эстрадиол плазмы у беременных крыс был снижен. Применение вориконазола у крыс приводило к увеличению продолжительности беременности и затрудненным родам, было ассоциировано с повышением перинатальной смертности детенышей при дозе 10 мг/кг. У кроликов отмечалось повышение эмбриолетальности, снижение веса плодов и повышение частоты возникновения изменений скелета, шейных ребер и внегрудинных мест оссификации.

В случае применения вориконазола в период беременности или при наступлении беременности в период лечения вориконазолом пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске для плода.

Категория действия на плод по FDA — D.

Вориконазол не следует применять у женщин, кормящих грудью, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск (выведение с грудным молоком не изучалось).

Наиболее распространенными нежелательными реакциями, отмеченными при проведении клинических испытаний, были зрительные нарушения, лихорадка, сыпь, рвота, тошнота, диарея, головная боль, сепсис, периферические отеки, боль в животе, респираторные нарушения. Повышение показателей печеночных тестов, сыпь и зрительные нарушения — побочные эффекты, связанные с лечением, которые наиболее часто приводили к прекращению терапии вориконазолом.

Побочные эффекты, которые наблюдались при применении вориконазола и, возможно, были связаны с лечением (n=1493):

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль (3,2%), галлюцинации (2,5%), головокружение (1,3%), нарушение зрения (20,6%), фотофобия (2,4%), изменение цветовосприятия (1,3%), кровоизлияние в сетчатку (0,2%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия (2,5%), повышение АД (1,9%), снижение АД (1,7%, вазодилатация (1,5%), тромбоцитопения (0,5%), анемия (0,1%), лейкопения (0,3%), панцитопения (0,1%).

Со стороны органов ЖКТ: тошнота (5,9%), рвота (4,8%), отклонения функциональных тестов печени (2,7%), повышение показателей функции печени (1,9%), в т.ч. повышение ЩФ (3,6%), АСТ (1,9%), АЛТ (1,8%), билирубина (0,8%); боль в животе (1,7%), диарея (1,1%), холестатическая желтуха (1,1%), сухость во рту (1,0%), желтуха (0,2%).

Со стороны мочеполовой системы: периферические отеки (1,1%), нарушение функции почек (0,5%), острая почечная недостаточность (0,5%), повышение креатинина (0,3%).

Аллергические реакции: сыпь (5,8%), макуло-папулезная сыпь (1,1%), зуд (1,1%).

Прочие: лихорадка (6,2%), озноб (4,1%), гипокалиемия (1,6%), гипомагниемия (1,1%), боль в груди (0,9%).

Зрительные нарушения. При лечении вориконазолом часто встречаются зрительные нарушения. Примерно у 30% больных наблюдается нарушение зрительного восприятия: затуманивание зрения, изменение цветного зрения или фотофобия. Нарушения зрения являются преходящими и полностью обратимыми, в большинстве случаев они исчезают спонтанно в течение 60 мин. При повторном применении вориконазола отмечается ослабление их выраженности. Зрительные нарушения обычно легко выражены, редко требуют прекращения лечения и не приводят к каким-либо последствиям в отдаленном периоде. Нарушения зрения могут ассоциироваться с более высокими концентрациями в плазме и/или дозами препарата.

Механизм их развития не известен, хотя, вероятнее всего, ЛС действует на сетчатку. При изучении влияния вориконазола на функцию сетчатки у здоровых добровольцев выявлено снижение амплитуды волн на электроретинограмме (ЭРГ). Изменения ЭРГ не нарастали при продолжении лечения в течение 29 дней и полностью исчезали после отмены вориконазола. Эффект более длительной терапии вориконазолом (более 29 дней) на зрительную функцию не известен.

Кожные реакции. Часто при применении вориконазола отмечали кожные реакции, но необходимо отметить, что эти пациенты имели серьезные основные заболевания и одновременно принимали другие ЛС. В большинстве случаев высыпания были легко или умеренно выражены. В редких случаях при лечении вориконазолом развивались тяжелые кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и многоформную эритему.

При появлении сыпи больного следует тщательно наблюдать, а при прогрессировании кожных изменений вориконазол целесообразно отменить. У больных, получающих длительную терапию вориконазолом, могут развиться кожные реакции фоточувствительности (см. "Меры предосторожности").

Менее распространенные побочные эффекты, встречавшиеся у <1% всех пациентов, получавших вориконазол, включая здоровых добровольцев (всего n=2090):

Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, спутанность сознания, депрессия, тревога, тремор, ажитация, парестезии, атаксия, отек головного мозга, гиперестезия, синдром Гийена-Барре, экстрапирамидный синдром, нистагм, снижение или усиление зрительного восприятия, туман перед глазами, блефарит, неврит зрительного нерва, отек соска зрительного нерва, склерит, диплопия, глазодвигательные нарушения, помутнение роговицы, атрофия зрительного нерва, нарушение вкусового восприятия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): предсердная или желудочковая аритмия, брадикардия, наджелудочковая тахикардия, AV блокада, бигеминия, удлинение интервала QT, фибрилляция желудочков, кардиомегалия, кардиомиопатия, геморрагический/ишемический инсульт, сердечная недостаточность, эндокардит, экстрасистолия, остановка сердца, инфаркт миокарда, тромбофлебит, флебит, анемия (в т.ч. макро-, нормо- или микроцитарная, мегалобластная, апластическая), лимфаденопатия, агранулоцитоз, ДВС-синдром, лимфангит.

Со стороны респираторной системы: респираторный дистресс-синдром, отек легких, синусит.

Со стороны органов ЖКТ: перитонит, повышение уровней гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), ЛДГ, билирубина, хейлит, холелитиаз, холецистит, запор, дуоденит, увеличение печени, гингивит, глоссит, гепатит, печеночная недостаточность, панкреатит, отек языка, псевдомембранозный колит, печеночная кома.

Со стороны мочеполовой системы: гематурия, повышение остаточного азота мочевины, альбуминурия, нефрит, некроз канальцев почек.

Со стороны кожных покровов: фоточувствительность, алопеция, эксфолиативный дерматит, пурпура, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экзема, псориаз, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), крапивница, ангионевротический отек, дискоидная красная волчанка, многоформная эритема.

Аллергические реакции: отек, отек лица, анафилактоидные реакции (в т.ч. приливы крови к лицу, потливость, тахикардия, одышка, обморочное состояние, тошнота, зуд и кожная сыпь).

Прочие: асцит, целлюлит, гриппоподобный синдром, гипертермия, болевой синдром (в т.ч. боль в спине, боль в боку, боль в тазовой области, загрудинная боль), артрит, реакция "трансплантат против хозяина", гранулема, инфекция, в т.ч. бактериальная и грибковая инфекция, заболевания слизистых оболочек, сепсис, недостаточность функции коры надпочечников, гипер- или гипотиреоз, гипогликемия, гиперхолестеринемия, эозинофилия. Местные реакции — боль, инфекция/воспаление в месте введения.

Показатели функции печени. Общая частота клинически значимого повышения активности трансаминаз у больных, получавших вориконазол, — 13,4%. Нарушения функции печени могут ассоциироваться с более высокими концентрациями в плазме и/или дозами препарата. В большинстве случаев отклонения показателей функции печени исчезают при продолжении лечения (без изменения дозы или после ее коррекции) или его прекращении. При применении вориконазола редко наблюдались случаи тяжелой гепатотоксичности у больных с серьезными основными заболеваниями. Эти случаи могут включать в себя случаи желтухи, гепатита и печеночно-клеточной недостаточности, приводящей к смерти.

Реакции, связанные с инфузией. При в/в инфузии вориконазола могут наблюдаться анафилактоидные реакции, включая приливы крови к лицу, лихорадку, потливость, тахикардию, стеснение в груди, одышку, обморочное состояние, тошноту, зуд и сыпь. Эти симптомы появляются сразу после начала инфузии (см. "Меры предосторожности").

Инвазивный аспергиллез; тяжелые инвазивные формы кандидозных инфекций (включая Сandida krusei), устойчивые к флуконазолу; кандидоз пищевода, вызванный Сandida albicans, у больных с иммунодефицитом; тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fusarium spp.; тяжелые микозы при непереносимости или рефрактерности к другим ЛС; профилактика "прорывных" грибковых инфекций у лихорадящих больных группы высокого риска (в т.ч. после пересадки костного мозга, на фоне рецидива лейкоза).

Гиперчувствительность, одновременное применение с субстратами CYP3A4 — терфенадином, астемизолом, цизапридом, пимозидом, хинидином, сиролимусом, алкалоидами спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин), одновременное применение с индукторами CYP450 — рифампицином, карбамазепином и длительно действующими барбитуратами (например фенобарбитал), ритонавиром (400 мг каждые 12 ч), эфавирензом (см. "Взаимодействие").

Перед началом терапии необходимо откорректировать такие электролитные нарушения, как гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия.

Забор проб для культурального и других лабораторных исследований (серология, гистопатология) с целью выделения и идентификации возбудителей следует производить до начала лечения. Терапия может быть начата до получения результатов культурального и других лабораторных исследований, но при их наличии лечение следует соответствующим образом скорректировать. Выделены клинические штаммы, обладающие сниженной чувствительностью к вориконазолу. Однако повышенные минимальные подавляющие концентрации (МПК) не всегда позволяют предсказать клиническую неэффективность; известны случаи, когда вориконазол был эффективен у больных, инфицированных микроорганизмами, устойчивыми к другим азолам. Оценить корреляцию между активностью in vitro и клиническими результатами лечения трудно, учитывая сложность больных, которых включали в клинические исследования; значения пограничных концентраций вориконазола, позволяющих оценивать чувствительность к этому препарату, не установлены.

Применение вориконазола связано с нежелательными явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы: удлинением интервала QT на ЭКГ, что сопровождается редкими случаями мерцания/трепетания желудочков у пациентов, получающих терапию вориконазолом (у тяжелобольных пациентов с множественными факторами риска, такими как кардиотоксическая химиотерапия, кардиомиопатия, гипокалиемия и сопутствующая терапия, которые могли способствовать развитию данного осложнения). Пациентам с данными потенциально проаритмическими состояниями вориконазол должен назначаться с осторожностью.

Гепатотоксичность: при лечении вориконазолом наблюдаются нечастые (0,1–1%) случаи серьезных реакций со стороны печени (включая проявляющийся клинически гепатит, холестаз и печеночно-клеточную недостаточность, в т.ч. с летальным исходом). Нежелательные явления со стороны печени в основном наблюдаются у больных с серьезными заболеваниями (главным образом злокачественными опухолями крови). У больных без каких-либо факторов риска наблюдаются преходящие реакции со стороны печени, включая гепатит и желтуху. Нарушения функции печени обычно обратимы и проходят после прекращения лечения. Во время лечения вориконазолом рекомендуется регулярно контролировать функцию печени, особенно печеночные пробы и билирубин. При появлении клинических признаков болезни печени, которые могут быть связаны с вориконазолом, необходимо обсудить целесообразность прекращения терапии.

У тяжелых больных, получающих вориконазол, наблюдали случаи развития острой почечной недостаточности. Такие больные, вероятно, получали другие нефротоксические лекарственные средства и имели сопутствующие заболевания, результатом которых могло бы стать снижение функции почек. В процессе терапии необходимо мониторирование функции почек (лабораторные исследования, в т.ч. определение сывороточного уровня креатинина).

При в/в введении вориконазола наблюдаются инфузионные реакции, в основном приливы крови к лицу и тошнота. Если эти симптомы выражены, то следует обсудить целесообразность прекращения лечения.

В редких случаях при лечении вориконазолом у больных развиваются эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона. При появлении сыпи больных следует наблюдать, а при прогрессировании кожных поражений вориконазол целесообразно отменить. Кроме того, применение вориконазола сопровождалось кожными реакциями фоточувствительности, особенно при длительной терапии. Во время лечения больным рекомендуется избегать интенсивного или длительного облучения прямым солнечным светом.

Женщины репродуктивного возраста во время лечения должны постоянно пользоваться эффективными методами контрацепции.

Вориконазол может вызвать преходящие и обратимые нарушения зрения, в т.ч. туман перед глазами, нарушение/усиление зрительного восприятия и/или фотофобию. При наличии таких симптомов пациенты должны избегать выполнения потенциально опасных действий как, например, управление автомобилем или использование сложной техники. При приеме вориконазола пациенты не должны водить автомобиль по ночам.