Диприван®

в стеклянных ампулах по 20 мл, по 5 ампул в пластиковом фиксаторе, в пачке картонной или 50 мл в стеклянном шприце с полипропиленовым плунжером и коннектором Люэра, в контурной ячейковой упаковке 1 шприц; в пачке картонной 1 упаковка.

Белого или почти белого цвета гомогенная эмульсия. При длительном стоянии может наблюдаться легкое расслоение.

Как правило, Диприван^® требует дополнительного применения анальгезирующих средств.

Диприван^® сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией; с ЛС, обычно используемыми для премедикации; с миорелаксантами, средствами для ингаляционной анестезии и анальгезирующими средствами, при этом не отмечалось фармакологической несовместимости. Более низкие дозы препарата Диприван^® могут потребоваться в тех случаях, когда общая анестезия используется в качестве дополнения к применяемым методам регионарной анестезии.

Руководство по введению препарата Диприван^® по целевой концентрации с помощью инфузионной системы, включающей в себя соответствующее программное обеспечение «Диприфьюзор», см. в разделе Д. Данное применение ограничено индукцией и поддержанием общей анестезии у взрослых. Систему инфузии по целевой концентрации (ИЦК) «Диприфьюзор» не рекомендуется использовать для седативного эффекта у пациентов в отделениях интенсивной терапии, для получения седативного эффекта с сохранением сознания, или у детей.

А. ВЗРОСЛЫЕ

Индукция общей анестезии

Диприван^® можно применять для индукции анестезии посредством медленных болюсных инъекций или инфузии. Независимо от того, проводилась или не проводилась премедикация, введение препарата Диприван^® рекомендуется титровать (болюсные инъекции или инфузия примерно 40 мг каждые 10 с — для среднестатистического взрослого человека в удовлетворительном состоянии) в зависимости от реакции больного до появления клинических признаков анестезии. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза препарата Диприван^® составляет 1,5–2,5 мг/кг. Необходимую суммарную дозу можно уменьшить, используя более низкие скорости введения (20–50 мг/мин). Для пациентов старше этого возраста, как правило, требуется более низкая доза. Пациентам 3 и 4 классов ASA (Классификация физического статуса пациента American Society of Anesthesiology (ASA) Classification) введение следует осуществлять с более низкой скоростью (примерно 20 мг каждые 10 с).

Поддержание общей анестезии

Анестезию можно поддерживать или постоянной инфузией препарата Диприван^®, или посредством повторных болюсных инъекций, необходимых для поддержания требуемой глубины анестезии.

Постоянная инфузия.Необходимая скорость введения значительно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей больных. Как правило, скорость в пределах 4–12 мг/кг/ч обеспечивает поддержание адекватной анестезии.

Повторные болюсные инъекции.Если применяется техника, включающая повторные болюсные инъекции, то используется введение нарастающих доз от 25 до 50 мг в зависимости от клинической необходимости.

Седация во время интенсивной терапии

Введение препарата Диприван^® с помощью системы ИЦК «Диприфьюзор» для седации больных во время интенсивной терапии не рекомендуется.

При использовании препарата Диприван^®для седации взрослых больных, находящихся на ИВЛ и получающих интенсивную терапию, его рекомендуется применять посредством постоянной инфузии. Скорость инфузии следует корректировать с учетом необходимой глубины седативного эффекта, но скорость в пределах 0,3–4 мг/кг/ч должна обеспечить достижение удовлетворительной седации. Скорость инфузии не должна превышать 4 мг/кг/ч, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента перевешивает риск побочных эффектов.

Седация пациентов, находящихся в сознании, во время хирургических и диагностических процедур

Введение препарата Диприван^® с помощью системы ИЦК «Диприфьюзор» для седации с сохранением сознания не рекомендуется.

Для обеспечения седации во время хирургических и диагностических процедур скорость введения и доза должны подбираться индивидуально в зависимости от клинического ответа пациента.

Для большинства пациентов требуется 0,5–1 мг/кг в течение 1–5 мин для возникновения седативного эффекта.

Для поддержания седации скорость инфузии следует корректировать согласно необходимой глубине седативного эффекта; для большинства пациентов требуется скорость в пределах 1,5–4,5 мг/кг/ч. Если требуется быстрое увеличение глубины седативного эффекта, то в качестве дополнения к инфузии может быть использовано болюсное введение 10–20 мг препарата Диприван^®. Для пациентов 3 и 4 классов ASA может потребоваться снижение дозы и скорости введения.

Б. БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У пожилых пациентов для вводного наркоза требуются более низкие дозы препарата Диприван^®. При уменьшении дозы следует руководствоваться физическим статусом и возрастом пациента. Уменьшенная доза должна вводиться с меньшей скоростью, чем обычно и титроваться в зависимости от ответа пациента. При использовании препарата Диприван^® для поддержания анестезии или для седации скорость инфузии или «целевая концентрация» препарата должна быть уменьшена. Для пациентов 3 и 4 классов ASA может потребоваться дальнейшее снижение дозы и скорости введения. Во избежание угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной систем пожилым больным не рекомендуется быстрое болюсное введение (единичное или повторное).

В. ДЕТИ

У детей не рекомендуется вводить Диприван^® при помощи системы ИЦК «Диприфьюзор» ни при каких показаниях.

Индукция общей анестезии

Диприван^® не рекомендуется применять у детей в возрасте до 1 мес (см. раздел «Противопоказания»).

При применении препарата Диприван^® в целях обеспечения индукции анестезии у детей его рекомендуется вводить медленно до появления клинических признаков наступления анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или массой тела ребенка. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для индукции анестезии, вероятно, потребуется примерно 2,5 мг/кг препарата Диприван^®. Для детей в возрасте от 1 мес до 8 лет необходимая доза может быть выше. Более низкая доза рекомендуется для детей 3 и 4 классов ASA.

Поддержание общей анестезии

Диприван^® не рекомендуется применять у детей в возрасте до 1 мес.

Поддержание анестезии достигается введением препарата Диприван^® посредством постоянной инфузии либо посредством повторных болюсных инъекций, требуемых для поддержания необходимой глубины анестезии. Необходимая скорость введения отличается значительным образом у различных пациентов; обычно обеспечивается удовлетворительная анестезия при скорости инфузии в пределах 9–15 мг/кг/ч.

Седация пациентов, находящихся в сознании, во время хирургических и диагностических процедур

Диприван^® не рекомендуется применять для седации с сохранением сознания у детей, так как его безопасность и эффективность при этом применении пока не подтверждены.

Седация во время интенсивной терапии

Диприван^® не рекомендуется применять для седации у детей, т.к. его безопасность и эффективность при этом применении пока не подтверждены. При нелицензированном применении были отмечены серьезные неблагоприятные явления (включая случаи летального исхода), хотя причинно-следственной связи с применением препарата Диприван^® установлено не было. Эти неблагоприятные явления чаще всего наблюдались у детей с наличием инфекций дыхательных путей, которым вводили дозы, превышающие рекомендуемые дозы для взрослых.

Г. ВВЕДЕНИЕ

Диприван^® можно вводить неразведенным с использованием пластмассовых шприцев или стеклянных флаконов для инфузии или заполненных препаратом Диприван^® стеклянных шприцев. В тех случаях, когда Диприван^® применяют в неразведенном виде для поддержания общей анестезии, рекомендуется всегда пользоваться перфузорами или инфузоматами с тем, чтобы осуществлять контроль скорости введения.

Диприван^® также можно применять разведенным только 5% раствором декстрозы, предназначенным для в/в введения, в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах. Раствор, разведение которого не должно превышать соотношения 1:5 (2 мг/мл пропофола), должен быть приготовлен в соответствии с правилами асептики непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 ч.

Разведенный раствор препарата Диприван^® можно вводить с использованием различных регулируемых систем для инфузии, однако использование только подобных устройств не позволяет полностью избежать риска случайного, неконтролируемого введения больших объемов разведенного препарата Диприван^®. Бюретки, счетчики капель или дозирующие насосы всегда должны входить в состав линии для инфузии. При выборе максимального объема разведенного препарата Диприван^® в бюретке следует иметь в виду риск неконтролируемого введения.

Диприван^® можно вводить через тройник с клапаном близко к месту инъекции, одновременно с введением 5% раствора декстрозы для в/в введения, 0,9% раствора натрия хлорида для в/в введения или 4% раствора декстрозы с 0,18% раствором натрия хлорида для в/в введения.

Готовый к употреблению стеклянный шприц обладает меньшим сопротивлением поршня по сравнению с пластиковым одноразовым шприцем и легче приводится в движение. При введении препарата Диприван^® вручную с помощью готового к применению стеклянного шприца, систему для инфузии между шприцем и пациентом нельзя оставлять открытой при отсутствии наблюдения со стороны медицинского персонала.

Соответствующая совместимость должна быть обеспечена в случае использования готового к применению стеклянного шприца в шприцевом насосе. В частности, конструкция насоса должна предотвращать сифонирование и должна предусматривать аварийную сигнализацию о закупорке при давлении не более 1000 мм рт.ст. Если используется программируемый или эквивалентный ему насос, предполагающий возможность использования различных шприцев, то в случае использования готового к применению стеклянного шприца выбирается только режим «B—D» 50/60 мл PLASTIPAK.

Диприван^® можно предварительно смешивать с алфентанилом для инъекций, содержащим 500 мкг/мл алфентанила, в объемном соотношении 20:1–50:1. Смеси следует готовить, используя стерильное оборудование, и применять в течение 6 ч после приготовления.

Для уменьшения болевых ощущений при начале введения индукционную дозу препарата Диприван^® непосредственно перед введением можно смешать с лидокаином для инъекций в пластмассовом шприце в следующей пропорции: 20 частей препарата Диприван^® и до одной части либо 0,5, либо 1% раствора лидокаина для инъекций.

Разведение препарата Диприван^® и совместное введение в сочетании с другими ЛС или инфузионными растворами

Д. ИНФУЗИЯ ПО ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ — ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА ДИПРИВАН^® С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ ДЛЯ ИЦК «ДИПРИФЬЮЗОР» У ВЗРОСЛЫХ

Введение препарата Диприван^® с помощью системы ИЦК «Диприфьюзор» ограничивается периодами индукции и поддержания общей анестезии у взрослых. Не рекомендуется применение для седации в интенсивной терапии, для обеспечения седативного эффекта с сохранением сознания или у детей.

Диприван^® может вводиться методом ИЦК только с помощью системы ИЦК «Диприфьюзор», включающей в себя программное обеспечение «Диприфьюзор». Эти системы будут функционировать только после распознавания электронной метки на готовом к применению стеклянном шприце, заполненном препаратом Диприван^®.

Система ИЦК «Диприфьюзор» будет автоматически регулировать скорость введения препарата Диприван^® той концентрации, которая была распознана системой. Пользователи должны быть ознакомлены с пособием по работе с инфузионным насосом, с введением препарата Диприван^® методом ИЦК, с правильным использованием системы распознавания шприца, что изложено в учебном пособии, предоставляемом компанией АстраЗенека.

Данная система дает анестезиологу возможность достигнуть желаемой скорости индукции и глубины наркоза и управлять ими посредством установки и регулирования целевой (прогнозируемой) концентрации пропофола в крови пациента.

Система ИЦК «Диприфьюзор» предполагает, что начальная концентрация пропофола в крови пациента равна 0. Следовательно, для пациентов, получавших пропофол ранее, возможно, следует выбирать более низкие начальные целевые концентрации при начале введения препарата Диприван^® с помощью ИЦК «Диприфьюзор». Также не рекомендуется возобновлять работу ИЦК «Диприфьюзор» в прежнем режиме после его отключения.

Руководство по выбору целевых концентраций пропофола прилагается ниже. В связи с индивидуальными различиями фармакокинетики и фармакодинамики пропофола у пациентов, как получивших премедикацию, так и не получивших таковой, целевая концентрация пропофола должна титроваться в зависимости от клинического ответа пациента с целью достижения необходимой глубины анестезии.

У взрослых пациентов в возрасте до 55 лет анестезия, как правило, может быть индуцирована целевыми концентрациями пропофола от 4 до 8 мкг/мл. Начальная целевая концентрация пропофола 4 мкг/мл рекомендуется пациентам, получившим премедикацию, пациентам без премедикации рекомендуется концентрация 6 мкг/мл. Время индукции анестезии при данных целевых концентрациях составляет, как правило, 60–120 с. Более высокие значения приведут к более быстрой индукции анестезии, но могут быть связаны с более выраженным угнетением гемодинамики и функции дыхания.

Меньшие начальные целевые концентрации следует использовать у пациентов старше 55 лет и у пациентов 3 и 4 классов ASA. Целевые концентрации могут быть далее постепенно увеличены на величину от 0,5 до 1,0 мкг/мл с интервалами в 1 мин для достижения постепенной индукции анестезии.

Как правило, необходима дополнительная анальгезия, и величина снижения целевых концентраций для поддержания наркоза будет зависеть от количества дополнительно вводимых анальгезирующих средств. Целевые концентрации пропофола в пределах от 3 до 6 мкг/мл обычно поддерживают достаточный уровень общей анестезии.

Прогнозируемая концентрация пропофола при пробуждении находится, в основном, в пределах 1–2 мкг/мл и будет зависеть от уровня анальгезии в период поддержания наркоза.

Седация во время интенсивной терапии

Обычно требуется целевая концентрация пропофола в крови в диапазоне 0,2–2,0 мкг/мл. Введение препарата Диприван^® следует начинать при низкой целевой концентрации и титровать дозу в зависимости от реакции пациента для достижения желаемой глубины седации.

Как правило, индукция анестезии протекает с минимальными признаками возбуждения. Наиболее часто встречающиеся побочные реакции являются предсказуемыми с точки зрения фармакологии побочными эффектами любого средства для общей анестезии, например снижение АД. Случаи, о которых сообщалось в связи с анестезией и интенсивной терапией, могут быть также связаны с проводимыми процедурами или с состоянием пациента.

¹ Боль в месте введения можно уменьшить посредством введения препарата в большие по размеру вены предплечья и локтевого сгиба. Болевые ощущения также могут быть уменьшены при совместном введении препарата Диприван^® с лидокаином (см. раздел «Способ применения и дозы», часть Г)

² Снижение АД может вызвать необходимость в/в введения жидкости и уменьшения скорости введения препарата Диприван^®.

³ Серьезные случаи брадикардии встречаются редко. Имеются изолированные сообщения о прогрессировании брадикардии вплоть до асистолии.

 ⁴ Возникает во время резкого прекращения применения препарата Диприван^® во время интенсивной терапии.

 ⁵ Докладывалось об очень редких случаях рабдомиолиза при применении препарата Диприван^® в дозах более 4 мг/кг/ч для седации при интенсивной терапии.

Во время индукции анестезии в зависимости от дозы препарата Диприван^® и сопутствующей терапии может наблюдаться незначительное возбуждение.

В очень редких случаях при приеме препарата Диприван^® в дозах более 4 мг/кг/ч для седации при интенсивной терапии сообщалось о случаях метаболического ацидоза, гиперкалиемии и сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом.

Сообщалось о случаях дистонии, дискинезии и гиперлипидемии.

В фазе пробуждения иногда могут наблюдаться озноб, ощущение холода, головокружение, кашель.

Случайная передозировка, вероятно, может стать причиной угнетения деятельности ССС и дыхания. В случае угнетения дыхания следует провести ИВЛ с кислородом. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности в тяжелых случаях может потребоваться введение плазмозамещающих и прессорных средств.

Беременность

Диприван^® не следует применять в период беременности. Однако Диприван^® применяют во время прерывания беременности в I триместре.

Акушерство

Диприван^® проникает через плацентарный барьер и его применение может быть связано с неонатальной депрессией. Его не следует применять в акушерстве в качестве анестезирующего средства.

Период грудного вскармливания

Для новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, не была установлена безопасность применения препарата Диприван^® у кормящих женщин. В связи с этим, не рекомендуется грудное вскармливание во время применения препарата Диприван^®.

Диприван^® не следует смешивать перед применением с какими-либо иными инъекционными или инфузионными растворами за исключением 5% раствора декстрозы в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах для вливания, лидокаина для инъекций или алфентанила для инъекций в пластмассовых шприцах.

При введении миорелаксантов атракурия безилата и мивакурия хлорида не следует использовать ту же инфузионную линию, что и для препарата Диприван^®, без предварительного ее промывания.

Диприван^® должен применяться персоналом, имеющим подготовку в области анестезии (или, в соответствующих ситуациях, врачами, прошедшими подготовку по оказанию помощи больным во время интенсивной терапии). За больными необходимо осуществлять постоянный мониторинг, оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, для проведения искусственной вентиляции легких, кислородного обогащения, а также другие реанимационные средства должны быть постоянно готовы к использованию. Диприван^® не должен вводиться лицом, выполняющим диагностическую или хирургическую процедуру.

При использовании препарата Диприван^® во время хирургических или диагностических процедур для седации с сохранением сознания необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления ранних признаков снижения АД, обструкции дыхательных путей и недостаточного насыщения крови кислородом.

Как и при применении других седативных препаратов, при введении препарата Диприван^® для обеспечения седативного эффекта при оперативном вмешательстве возможны непроизвольные движения пациентов. При процедурах, требующих соблюдения неподвижности, эти движения могут быть опасными для участка оперативного вмешательства.

Необходим адекватный период времени для наблюдения за пациентом для обеспечения полного восстановления после общей анестезии. В очень редких случаях после использования препарата Диприван^® возможно отсутствие сознания в послеоперационном периоде, что может сопровождаться повышением мышечного тонуса. Иногда потеря сознания происходит после периода бодрствования. Несмотря на спонтанное пробуждение, за больным, находящимся в бессознательном состоянии, должно быть установлено надлежащее наблюдение.

Диприван^® обладает слабой м-холиноблокирующей активностью и его применение связывают со случаями брадикардии (которая порой носит серьезный характер), а также с асистолией. Целесообразно в/в введение м-холиноблокирующего средства перед индукцией анестезии или же в период ее поддержания, особенно в тех случаях, когда имеется вероятность преобладания тонуса блуждающего нерва, или когда Диприван^® применяют в сочетании с другими средствами, которые могут стать причиной брадикардии.

В случае если Диприван^® вводят больному, страдающему эпилепсией, имеется риск возникновения судорог.

Надлежащее внимание следует уделять пациентам с нарушениями липидного метаболизма, а также при других состояниях, требующих осторожного применения липидных эмульсий.

Рекомендуется проводить мониторинг концентрации липидов в крови в случаях, когда Диприван^® назначают пациентам, которые подвержены особому риску накопления липидов. В том случае, если мониторинг свидетельствует о недостаточном выведении жиров из организма, введение препарата Диприван^® следует скорректировать надлежащим образом. При одновременном в/в введении больному другого липидного средства его дозу следует уменьшить, принимая в расчет количество липида, вводимого в составе препарата Диприван^®; 1,0 мл препарата Диприван^® содержит примерно 0,1 г липидов.

Замечание к разделу «Седация во время интенсивной терапии»

Сообщалось об очень редких случаях метаболического ацидоза, рабдомиолиза, гиперкалиемии, и/или сердечной недостаточности, в некоторых случаях со смертельным исходом у тяжело больных пациентов, получающих Диприван^® для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии. Наиболее вероятными факторами риска развития перечисленных событий являлись: снижение обеспечения тканей кислородом, серьезные неврологические травмы и/или сепсис, высокие дозы следующих фармакологически активных средств — вазоконстрикторов, стероидов, кардиотонических средств и/или пропофола. Все седативные и терапевтические препараты, используемые во время интенсивной терапии (включая Диприван^®), должны титроваться для поддержания оптимального снабжения тканей кислородом и оптимальных гемодинамических параметров.

Входящий в состав препарата ЭДТА образует хелатные комплексы с ионами металлов, включая ионы цинка. Следует рассматривать возможность дополнительного назначения цинка при длительном применении препарата Диприван^®, особенно у пациентов, имеющих предрасположенность к дефициту цинка, например при ожогах, диарее и/или сепсисе.

Диприван^® не содержит противомикробных консервантов и может служить благоприятной средой для роста микроорганизмов. При заполнении препаратом Диприван^® стерильного шприца или инфузионной линии следует соблюдать правила асептики; препарат необходимо набирать сразу же после вскрытия ампулы. Введение следует начинать незамедлительно. Асептические условия должны быть обеспечены в течение всего инфузионного периода как в отношении препарата Диприван^®, так и аппаратуры для введения. Любые инфузионные растворы, добавляемые в инфузионную линию в сочетании с препаратаом Диприван®, следует вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Диприван^® нельзя вводить через микробиологический фильтр.

Шприц с препаратом Диприван^® является одноразовым и предназначен для применения у одного пациента. В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами, продолжительность непрерывной инфузии препарата Диприван^® не должна превышать 12 ч. По окончании инфузии препарата или по истечении 12-часового периода необходимо заменить как емкость с препаратом Диприван^®, так и инфузионную линию.

Емкости с препаратом Диприван^® перед употреблением следует встряхнуть. Содержимое емкости, оставшееся в любом количестве после ее использования, должно быть уничтожено.

Асептические условия должны быть обеспечены как в отношении препарата Диприван^®, так и аппаратуры для введения.

Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами. Пациентов следует проинформировать о том, что общая анестезия в течение некоторого времени после ее проведения может ухудшать выполнение требующих навыков работ, таких как управление транспортными средствами или работу с техникой.

Перед использованием препарата необходимо прочитать инструкцию по применению.