Маркаин Адреналин

Раствор для инъекций, 5 мг+5 мкг/мл. Во флаконах из боросиликатного бесцветного стекла с резиновой пробкой, алюминиевым обжимным кольцом и пластиковой крышечкой, 20 мл. 5 флаконов в картонной пачке с контролем первого вскрытия.

Раствор: прозрачная, бесцветная жидкость.

Местно.

Взрослые и дети старше 12 лет: нижеприведенная таблица является руководством для дозирования препарата при наиболее часто выполняемых методиках. При расчете необходимой дозы важно основываться на клиническом опыте и оценке физического статуса пациента.

Дозы бупивакаина, указанные в таблице, считаются необходимыми для успешной блокады, и должны рассматриваться в качестве рекомендуемых доз для среднего взрослого пациента. Как правило, доза местного анестетика, содержащего эпинефрин, равна дозе анестетика без эпинефрина.

Существуют большие индивидуальные различия по началу и длительности действия, поэтому точные дозы установить невозможно. При использовании других методик регионарной анестезии следует руководствоваться данными справочников.

При введении большого объема раствора, содержащего эпинефрин, следует принимать во внимание возможность риска развития системных эффектов эпинефрина.

Примечание: при введении больших объемов растворов, содержащих эпинефрин, существует риск развития системных эффектов эпинефрина.

Максимально рекомендованная доза — 30 мл (150 мг бупивакаина). Максимально рекомендованная доза определяется из расчета введения 2 мг/кг и составляет для взрослых 150 мг бупивакаина в течение 4 ч. Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что введение взрослому пациенту в течение 24 ч 400 мг препарата обычно хорошо переносится.

Препарат следует вводить с осторожностью, чтобы избежать развития острых токсических реакций при случайном внутрисосудистом введении препарата. Рекомендуется тщательно выполнять аспирационную пробу до и в процессе введения препарата. При эпидуральной блокаде рекомендуется предварительное введение тест-дозы: 3–5 мл бупивакаина с эпинефрином. В случае случайного внутрисосудистого введения препарата может возникнуть транзиторная тахикардия, легко выявляемая врачом. Основную дозу вводят медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, или дробно болюсно, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. При появлении признаков интоксикации введение препарата должно быть немедленно прекращено.

Дети младше 12 лет: расчет дозы должен проводиться с учетом массы тела (в среднем до 2 мг/кг), при люмбосакральной — 1,5–2 мг/кг, при тораколюмбальной — 1,5–2,5 мг/кг. Добавление эпинефрина увеличивает длительность блокады на 50–100%.

Рекомендации по использованию

Раствор не содержит консерванты и должен вводиться немедленно после вскрытия флакона. Остатки раствора должны выбрасываться.

Из-за нестабильности эпинефрина содержащие его растворы не следует стерилизовать.

Избегать длительного контакта между растворами местного анестетика, содержащего эпинефрин (низкое значение рН), и металлическими поверхностями (например иглы или металлические части шприца), из-за возможности развития раздражения (опухоль, отек) на растворенные ионы металлов (в особенности меди) в области введения, и возможного ускорения распада эпинефрина.

Растворимость бупивакаина уменьшается при рН >6,5, что должно учитываться при добавлении щелочных растворов, т.к. может образовываться преципитат.

При смешивании эпинефринсодержащих растворов со щелочными растворами может произойти быстрое разрушение эпинефрина.

Побочные реакции на Маркаин^® Адреналин аналогичны побочным реакциям, возникающим при интратекальном введении других местных анестетиков длительного действия. Побочные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например снижение АД, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например спинальная гематома) или косвенно (например менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например постпункционная головная боль).

Частота развития эффектов выражена следующим образом: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, <1/10; нечасто — ≥1/1000, <1/100; редко — <1/1000.

Со стороны ССС: очень часто — артериальная гипотензия; часто — брадикардия, повышение АД; редко — остановка сердца, аритмия.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — рвота.

Со стороны нервной системы: часто — парестезия, головокружение; нечасто — признаки и симптомы токсичности со стороны ЦНС и ССС (судороги, парестезия вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, зрительные нарушения, тремор, легкое головокружение, потеря сознания, шум и звон в ушах, дизартрия); редко — непреднамеренный тотальный спинальный блок, повреждение периферических нервов, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит.

Со стороны мочеполовой системы: часто — задержка мочи, недержание мочи.

Со стороны дыхательной системы: редко — угнетение дыхания.

Со стороны органа зрения: редко — диплопия.

Общие: редко — аллергические реакции, в наиболее тяжелых случаях — анафилактический шок.

Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например лидокаин, мексилетин) из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта.

Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (например амиодарон) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов (см. «Особые указания»).

Необходимо избегать совместного применения эпинефринсодержащих растворов или применять их с осторожностью у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты из-за возможного риска выраженного длительного повышения АД.

Препараты, содержащие окситоцин или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения АД с возможными осложнениями со стороны ССС.

Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном и энфлураном — увеличивается риск развития тяжелой аритмии.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

Препараты, структурно сходные с местными анестетиками, например токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.

При совместном применении с препаратами, угнетающими ЦНС, местные анестетики усиливают угнетение ЦНС.

Некардиоселективные β-адреноблокаторы, такие как пропранолол, усиливают прессорное действие эпинефрина, что может привести к тяжелой артериальной гипертензии и брадикардии.

Нейролептики, такие как производные фенотиазина и бутирофенона, могут уменьшать вазопрессорный эффект эпинефрина.

При применении бупивакаина с наркотическими анальгетиками при проведении эпидуральной анестезии развивается аддитивный эффект, однако усиливается угнетение дыхания.

Острая системная интоксикация

При случайном внутрисосудистом введении токсическая реакция проявляется в течение 13 мин, в то время как при передозировке T_max препарата в плазме крови — 20–30 мин, в зависимости от места инъекции, при этом признаки интоксикации проявляются медленно. Токсические реакции проявляются главным образом со стороны ЦНС и ССС.

Со стороны ЦНС

Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС с нарастающей степенью тяжести. Начальными проявлениями интоксикации являются: парестезия вокруг рта, головокружение, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков и шум в ушах. Нарушение функции зрения и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков.

Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из ЦНС и метаболизма бупивакаина. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если только анестетик не был введен в очень большом количестве.

Со стороны ССС

Токсические реакции, проявляющиеся со стороны ССС, приводят к наиболее тяжелым последствиям и обычно предшествуют проявлению токсических реакций со стороны ЦНС, которые могут маскироваться при проведении общей анестезии или глубокой седацией при применении таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты.

На фоне высокой концентрации местных анестетиков в плазме отмечалось развитие артериальной гипотензии, брадикардии, аритмии и в ряде случаев остановки сердца.

Токсические реакции со стороны ССС часто связаны с нарушением проводимости миокарда, что в свою очередь может привести к уменьшению минутного объема сердца, снижению АД, AV блокаде, брадикардии и в ряде случаев к желудочковой аритмии, включая тахикардию, фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Данные токсические проявления часто предшествуют проявлению симптомов острой токсичности со стороны ЦНС, например в форме судорог, однако в редких случаях остановка сердца может произойти и без проявления предшествующих признаков со стороны ЦНС.

В случае проведения быстрой в/в болюсной инъекции, в коронарных сосудах может наблюдаться высокая плазменная концентрация бупивакаина, оказывающая влияние на кровообращение и приводящая к развитию самостоятельных кардиотоксических эффектов или предшествующая развитию токсических эффектов со стороны ЦНС. В связи с чем угнетение миокарда может проявиться в качестве первых симптомов интоксикации. Следует проявлять особое внимание к ранним признакам развития интоксикации у детей, поскольку у данной группы пациентов наиболее часто после начала анестезии достигается более выраженная блокада.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует применять кислород и при необходимости наладить искусственную вентиляцию (при помощи маски и мешка). Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15–20 с, следует в/в ввести противосудорожные препараты. В/в введение 100–150 мг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести в/в 5–10 мг диазепама, хотя он действует более медленно. Суксаметоний быстро купирует мышечные судороги, однако при его использовании требуется интубация трахеи и ИВЛ, поэтому этот препарат следует применять только тем, кто владеет данными методами.

При явном угнетении функции ССС (снижение АД и брадикардия) вводят в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости через 2–3 мин введение повторяют. При остановке сердца немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержка циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, т.к. гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. Как можно быстрее следует ввести эпинефрин (адреналин) (0,1–0,2 мг в/в или внутрисердечно), при необходимости введение следует повторить. Также следует рассмотреть необходимость проведения соответствующей терапии растворами для в/в введения и использование жировых эмульсий. При выборе дозировок препаратов у детей следует учитывать возраст и массу тела.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Маркаин^® Адреналин следует применять только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Бупивакаин применялся у большого числа беременных женщин и женщин детородного возраста, однако до настоящего времени не отмечались специфические изменения репродуктивной функции у женщин детородного возраста и повышение частоты дефектов развития у плода.

Добавление эпинефрина к бупивакаину может уменьшать кровоток в матке и ее сократимость, особенно при случайном введении раствора анестетика в сосуды матери. Побочные эффекты, вызванные действием местного анестетика у плода, такие как брадикардия, наиболее часто обнаруживаются при парацервикальной блокаде (анестетик при этом достигает плода в высокой концентрации).

Так же как и другие местные анестетики, бупивакаин может проникать в грудное молоко в незначительных количествах, не представляющих опасность для новорожденного.

Нет данных о попадании эпинефрина в грудное молоко, вероятность воздействия на новорожденного крайне мала.

Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время применения бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на несомненно хорошую подготовку и проведение анестезии.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны ЦНС и ССС, если его применение для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при высокой васкуляризации места введения. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного коллапса и смерти.

Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий должны быть готовы для немедленного использования. При выполнении блокад с использованием больших доз препарата перед введением местного анестетика рекомендуется установить в/в катетер. Персонал должен пройти соответствующее обучение технике выполнения анестезии и должен быть знаком с диагностикой и лечением побочных эффектов препарата, системных токсических реакций и других осложнений (см. «Передозировка»).

Проведение периферической нервной блокады связано с введением большего объема местного анестетика в область высокой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.

При проведении регионарной анестезии следует быть особенно внимательными к следующим группам пациентов:

- пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможного риска развития осложнений со стороны ССС;

- пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты;

- пациенты с частичной или полной сердечной блокадой, т.к. местные анестетики могут ухудшать проводимость миокарда;

- пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или тяжелым нарушением функции почек;

- пациентки на поздних сроках беременности.

Определенные виды блокад, независимо от применяемого местного анестетика, могут быть связаны с серьезными неблагоприятными реакциями, например:

- центральные блокады, особенно на фоне гиповолемии, могут привести к угнетению деятельности ССС;

- большие периферические блокады могут потребовать применения большого количества местного анестетика в областях высокой васкуляризации, часто вблизи больших сосудов, где увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме;

- при ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие побочные эффекты;

- при ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы и другие добавки могут усиливать тканевые реакции и должны применяться только по показаниям;

- при инъекциях в области шеи или головы препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях, даже при применении низких доз, возможно развитие серьезных неблагоприятных реакций;

- парацервикальная блокада иногда приводит к появлению брадикардии/тахикардии у плода, поэтому тщательный мониторинг сердечного ритма у плода является обязательным;

- сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с использованием анестетиков не установлена. Маркаин^® Адреналин не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть снижение АД и брадикардия. Снизить вероятность этих осложнений можно путем предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении АД следует сразу ввести в/в симпатомиметики; при необходимости их введение следует повторять. У детей используемые дозы должны соответствовать возрасту и массе тела.

Раствор препарата Маркаин^® Адреналин содержит натрия дисульфит. Сульфит может вызвать реакции аллергического типа (в т.ч. симптомы анафилаксии и бронхоспазм вплоть до угрожающих жизни) у восприимчивых людей. Распространенность повышенной чувствительности к сульфитам в общей популяции неизвестна и по-видимому является низкой. Повышенная чувствительность к сульфитам чаще встречается у пациентов с бронхиальной астмой по сравнению с лицами без бронхиальной астмы.

Раствор не содержит консерванты и должен вводиться немедленно после вскрытия флакона. Остатки раствора должны выбрасываться.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. В зависимости от дозы, местные анестетики могут оказывать небольшое влияние на мыслительные процессы и временно нарушать локомоторную функцию и координацию. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. препарат может вызвать головокружение и другие побочные эффекты, способные влиять на указанные способности.

Ресифарм Монтс. FR-37260 Монтс, 18 Ру де Монтбазон, Франция.

Выпускающий контроль качества: Ресифарм Монтс. FR-37260 Монтс, 18 Ру де Монтбазон, Франция.

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: АстраЗенека ЮК Лимитед. Великобритания, 2 Кингдом Стрит, Лондон, W2 6BD.