Холера

Холера является острой диарейной инфекцией, вызываемой при попадании в органы пищеварения бактерии Vibrio cholerae. Передача инфекции происходит при непосредственном заражении фекально-оральным путем или при проглатывании зараженной воды и пищевых продуктов. Для болезни в ее наиболее тяжелой форме характерна внезапно развивающаяся острая водянистая диарея, которая может привести к смерти в результате тяжелого обезвоживания и почечной недостаточности. Чрезвычайно короткий инкубационный период - от двух часов до пяти дней - усиливает потенциально взрывной характер вспышек этой болезни, так как количество случаев заболевания может расти очень быстро. Примерно у 75% людей, инфицированных холерой, не развивается никаких симптомов болезни. Однако патогенные микроорганизмы, остающиеся в их фекалиях в течение 7-14 дней, попадают в окружающую среду и могут инфицировать других людей. Холера крайне заразна и может поражать как детей, так и взрослых людей. В отличие от других диарейных заболеваний она может за несколько часов привести к смерти здорового взрослого человека. Лицам с пониженным иммунитетом, таким как не получающие достаточного питания дети или люди с ВИЧ, угрожает повышенный риск смерти при инфицировании холерой.

История вопроса

В 19-м веке холера неоднократно распространялась из своего первоначального резервуара, или источника, в дельте реки Ганг в Индии по всему миру, прежде чем отступить назад в Южную Азию. Зарегистрировано шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей в Европе, Африке и Америке. Седьмая пандемия, которая длится до сих пор, началась в 1961 году в Южной Азии, распространилась на Африку в 1971 году и на Америку в 1991 году. В настоящее время болезнь считается эндемичной во многих странах, а патогенный микроорганизм, вызывающий холеру, в настоящее время невозможно искоренить из окружающей среды.

Вспышки болезни может вызывать V. Cholerae двух серогрупп - O1 и O139. Основными резервуарами являются люди и водные источники, такие как солоноватые воды и устья рек, где часто происходит цветение водорослей (планктона). Недавние исследования показывают, что глобальное потепление может способствовать созданию благоприятной среды для V. Cholerae и повысить заболеваемость в уязвимых районах. Большинство вспышек холеры во всем мире вызывает V. cholerae O1. V. cholerae серогруппы O139, впервые выявленный в 1992 году в Бангладеш, обладает такими же факторами вирулентности, как и О1, и создает такую же клиническую картину. В настоящее время присутствие О139 обнаружено только в Юго-Восточной и Восточной Азии, но до сих пор неясно, распространится ли V. cholerae O139 на другие регионы. Рекомендуется проведение и усиление тщательного эпидемиологического мониторинга ситуации. Другие штаммы V. Cholerae, отличные от О1 и О139, могут вызывать легкую диарею и не приводят к развитию эпидемий.

Факторы риска и уязвимые группы населения

Холера передается, главным образом, через зараженные воду и пищевые продукты и тесно связана с неадекватным использованием окружающей среды. Основными причинами распространения болезни являются отсутствие или нехватка безопасной воды и средств санитарии в сочетании, как правило, с плохим состоянием окружающей среды. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским районам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц и беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии. Однако необходимо особо отметить, что убеждение в том, что причиной эпидемий холеры являются трупы людей, погибших в результате бедствий, стихийных или антропогенных, является ложным. Несмотря на это, после бедствий часто начинают распространяться слухи и паника. С другой стороны, такие последствия бедствий, как разрушение систем водоснабжения и санитарии или массовое перемещение населения в не соответствующие требованиям и переполненные лагеря, могут повышать риск передачи инфекции в случае присутствия или внедрения патогенного микроорганизма.

Начиная с 2005 года новые появления холеры отмечается наряду с постоянным увеличением размеров уязвимых групп населения, живущих в антисанитарных условиях. Холера остается глобальной угрозой для общественного здравоохранения и одним из основных показателей неблагополучия социального развития. В то время как эта болезнь перестала быть проблемой в странах, где соблюдаются минимальные гигиенические нормы, она остается угрозой почти в каждой развивающейся стране. Число случаев заболевания холерой в 2006 году, о которых ВОЗ получила уведомления, кардинально возросло и достигло уровня конца 1990-х годов. В общей сложности, поступили сообщения о 236 896 случаях заболевания из 52 стран, включая 6311 случаев со смертельным исходом, что составило общий прирост в 79% по сравнению с числом случаев, зарегистрированных в 2005 году. Такой рост вызван рядом крупных вспышек болезни, которые произошли в странах, где в течение нескольких лет не было зарегистрировано случаев заболевания. По оценкам, ВОЗ получает сообщения лишь о незначительной доле случаев заболевания - менее 10%. Таким образом, истинное бремя болезни существенным образом недооценивается.

Профилактика вспышек холеры и борьба с ними

У 80% людей из тех, у кого развиваются симптомы заболевания, болезнь принимает форму легкой или средней тяжести. В оставшихся 10-20% случаев развивается тяжелая водянистая диарея с признаками дегидратации. При отсутствии лечения каждый второй человек может умереть. При надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

За последние десятилетия меры по профилактике холеры практически не изменились и заключаются, главным образом, в обеспечении чистой воды и надлежащей санитарии для групп населения, потенциально подверженных заболеванию холерой. Также важны просвещение и надлежащая гигиена пищевых продуктов. В частности, необходимо пропагандировать систематическое мытье рук. В случае выявления вспышки холеры обычно стратегия направлена на снижение смертности путем быстрого обеспечения доступа к лечению и установления контроля над распространением болезни.

Для большинства пациентов - до 80% - достаточно проводить лечение путем введения солей для пероральной регидратации (стандартные пакеты СПР ВОЗ, ЮНИСЕФ). Пациентам с тяжелой дегидратацией необходимо проводить внутривенные вливания (предпочтительно лактат Рингера). В тяжелых случаях можно давать соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема жидкостей для регидратации и сокращения периода выделения вибрионов. Регулярное лечение антибиотиками на уровне общин, или "массовая химиопрофилактика", не оказывает воздействия на распространение холеры и может приводить к неблагоприятным последствиям путем повышения устойчивости к противомикробным препаратам. Для обеспечения своевременного доступа к лечению необходимо создавать центры по лечению холеры среди групп населения, подверженных заболеванию, там, где это возможно.

Обеспечение чистой водой и санитарией является сложной задачей, но остается решающим фактором для снижения воздействия вспышек холеры. Рекомендуемые методы борьбы с холерой, включая стандартизированное ведение пациентов, доказали свою эффективность в снижении летальности. Всесторонние данные эпиднадзора имеют первостепенное значение для проведения мероприятий и их адаптации к каждой конкретной ситуации. Кроме того, профилактика холеры и борьба с ней не являются такой проблемой, решением которой должен заниматься только сектор здравоохранения. Обычно задействованы и другие сектора, среди которых водоснабжение, санитария, образование и связь. Для борьбы с потенциальной вспышкой холеры необходимо применять всесторонний многоотраслевой подход.

Пероральные вакцины от холеры

ВОЗ никогда не рекомендовала использование парентеральной противохолерной вакцины из-за ее низкой защитной эффективности и часто наступающих тяжелых побочных реакций. В настоящее время на рынке имеется лицензированная на международном уровне пероральная противохолерная вакцина (ПХВ), которая доступна для лиц, совершающих поездки. Безопасность и эффективность (85-90% через шесть месяцев во всех возрастных группах, снижающаяся до 62% через год среди взрослых людей) этой вакцины доказаны. Вакцину можно использовать, начиная с двухлетнего возраста. Две дозы вакцины, растворенные в 150 мл безопасной воды, вводятся с интервалом в 10-15 дней. Использование этой вакцины в кампаниях массовой иммунизации началось относительно недавно. За последние несколько лет при поддержке ВОЗ проведен ряд кампаний иммунизации. В 2006 году ВОЗ опубликовала официальные рекомендации по использованию ПХВ в сложных чрезвычайных ситуациях.

Поездки и торговля

Сегодня ни одна страна не требует для въезда на ее территорию свидетельство о противохолерной вакцинации, а Международный сертификат вакцинации больше не содержит отдельной графы для регистрации противохолерных вакцинаций.

Имеющийся опыт наглядно свидетельствует о том, что карантинные меры и запреты на перемещение людей и товаров, в частности пищевых продуктов, не являются необходимыми. В настоящее время ВОЗ не располагает информацией о том, что пищевые продукты, ввезенные в коммерческих целях из стран, охваченных вспышками болезни, повлекли за собой вспышки холеры в странах-импортерах. Отдельные случаи холеры, связываемые с импортируемыми пищевыми продуктами, имели отношение к тем пищевым продуктам, которые принадлежали отдельным лицам, совершающим поездки. Поэтому, можно заключить, что пищевые продукты, произведенные в соответствии с надлежащей практикой производства, представляют лишь незначительный риск передачи холеры. Исходя из этого, ВОЗ считает необоснованным наложение ограничений на импорт пищевых продуктов из какой-либо страны только на основе того факта, что в данной стране холера является эпидемической или эндемической болезнью.